silvana quadrino Silvana Quadrino- Psicologa, pedagogista, psicoterapeuta. Formatrice ad orientamento sistemico. 

Cominciamo da dove ci eravamo lasciate con il suo libro “Ascolti, dottore” (qui) con il quale- spiegava- voleva dare risposta ad una domanda: il paziente ha la possibilità che il tempo del medico...venga usato bene e in modo utile per lui?
In questo suo nuovo libro “Il dialogo e la cura-Le parole tra medico e paziente” (qui) a quale domanda vuole rispondere o meglio quale scopo si prefigge?
L’incontro fra medico e paziente continua ad essere difficile, ed è paradossale, perché l’ obiettivo a cui tendono entrambi è lo stesso: la migliore salute del paziente, o meglio la ricerca del maggior benessere possibile per lui. Nel libro “Ascolti dottore” invitavo i pazienti a diventare più attivi e più consapevoli nella relazione con il loro medico, a partire da una maggiore competenza di comunicazione. Ma è evidente che il medico deve a sua volta avere delle competenze di comunicazione: deve sapere ascoltare, deve sapere far emergere quello che il paziente “sa” della sua malattia e dei suoi sintomi ma non sa di saperlo; a volte, ad esempio, il paziente non sa cosa è più utile dire e raccontare al medico, e rischia di parlare troppo senza aggiungere elementi veramente significativi.

MedicoÈ qui che è necessaria la competenza del medico, che deve imparare a guidare il racconto del paziente, a verificare di averlo compreso davvero, a fare domande che lo aiutino ad approfondire le sue descrizioni e ad esprimere le sue preoccupazioni, le sue preferenze, le sue priorità, i suoi valori.
Quando parlo di comunicazione capita che mi sia fatta questa domanda: “ma la comunicazione si può insegnare? Con libri, corsi, manuali non si snatura la spontaneità a favore di tecniche gelide e impersonali?”.
C’è anche chi sostiene con sicurezza che “ Per la comunicazione, c’è chi è portato e chi no. Se uno è portato non ha niente da imparare, se non è portato non c’è niente e nessuno che possa insegnargli a comunicare meglio”.
Tutti i miei libri e i miei corsi sulla comunicazione, sia quelli rivolti ai medici che quelli rivolti ad altri professionisti, agli insegnanti, ai genitori, partono dalla convinzione che a comunicare si impara eccome, e che trovare occasioni per imparare è al tempo stesso un diritto e un dovere: chi ha compiti di responsabilità nei confronti di altri non può trascurare il fatto che tutto quello che dice (e che non dice), tutto quello che fa (e che non fa) è, che lo voglia o no, una comunicazione rivolta all’altro, e ha effetti di cui bisogna essere consapevoli.
Faccio un esempio concreto: una signora mi racconta di attraversare un momento di forte ansia e preoccupazione a causa di un nodulo comparso sotto l’orecchio. Il suo medico aveva richiesto un accertamento radiologico. Dopo l’esame il radiologo ha detto alla signora “Niente di cui preoccuparsi, si tratta di una cisti benigna ” ma poi ha aggiunto: “ E’ fortunata, perché se fosse stato quello che temevo lei sarebbe già in urgenza all’ospedale, con una prognosi molto negativa”.
Quella frase ha prodotto nella paziente uno stato di ansia che perdura da settimane, invece di avere l’effetto tranquillizzante e rassicurante che il radiologo sicuramente voleva ottenere. Perché? La risposta è quella che dò sempre nei miei corsi sulla comunicazione: perché dell’altro non sappiamo nulla. Non sappiamo che cosa è preoccupante per quella determinata persona, cosa invece è rassicurante, cosa ha bisogno di sapere, cosa ha bisogno di sentirsi dire… La tanto esaltata spontaneità somiglia molto spesso all’indifferenza e alla superficialità, se non alla mancanza di attenzione e rispetto per la sensibilità e la fragilità dell’altro, specie quando si tratta di una persona in situazione di minor potere: un paziente, un allievo, un bambino.
E allora cosa possiamo fare, visto che non abbiamo certo il tempo per fare una indagine psicologica su ogni paziente che ci troviamo davanti? Ecco, è a questa domanda, che i medici mi fanno spesso, a cui ho cercato di dare una risposta con questo libro. La confusione fra indagine psicologica e cura della comunicazione è purtroppo ancora molto presente, e rende i medici sospettosi nei confronti di questi temi. Il mio libro vuole rendere chiaro che il lavoro del medico comprende la comunicazione, che ogni momento del lavoro del medico è comunicazione, che bisogna esserne consapevoli e affinare le proprie competenze per utilizzare al meglio ciascuno di quei momenti. Si può fare, non richiede doti speciali, non richiede studi psicologici, non richiede neppure tempo illimitato; a volte, anzi, ci si accorge di risparmiare tempo, o almeno di utilizzarlo in modo più efficace. Ma bisogna avere la volontà, e il desiderio, di imparare a farlo.

Parlare di dialogo tra medico e paziente può risultare riduttivo o generico. Innanzitutto cosa è un dialogo (in questo contesto), quali le parole potrebbero servire a costruirlo, chi sono i protagonisti?
Perché riduttivo? Nel mio libro riporto le due diverse interpretazioni etimologiche della parola dialogo:
“ L’etimologia classica, dia = attraverso e logos = discorso, che porta al significato di «ciò che avviene attraverso il discorso» è stata messa in discussione attribuendo alla particella “dia” un significato analogo a “dis”, che è una variazione di “duo. Questo mette in luce l’aspetto essenziale del dialogo, quello di essere un discorso duale, che richiede la partecipazione attiva di almeno due persone”
DialogoIl dialogo di cui parlo si basa su questo: sulla partecipazione attiva dei due protagonisti. Chi sono? Il medico e il paziente, ovviamente; che, non dimentichiamolo, fanno parte di due mondi (o sistemi) diversi, con regole, priorità, convinzioni, esigenze diverse.
Perché il dialogo si sviluppi, entrambi i protagonisti devono avere le stesse possibilità di esprimersi e di sentirsi ascoltati. Questo non è affatto scontato: per il medico non è né spontaneo né naturale dosare i propri interventi (dare informazioni, spiegare, dare indicazioni, far presenti i rischi ecc.) lasciando spazio anche al paziente. Mentre il medico parla, il compito del paziente sembrerebbe essere soltanto quello di ascoltare e di capire. Interrompere, esprimere dubbi, aggiungere il proprio punto di vista, cercare insomma di trovare uno spazio di partecipazione attiva non è facile; spesso i pazienti ci rinunciano, e la domanda dell’ultimo minuto “è tutto chiaro?” non è sufficiente ad aprire un vero spazio narrativo. Si finisce per rispondere con un sì che non ha nulla a che fare con la partecipazione attiva.
Non ci sono parole particolari che permettono di costruire il dialogo: ci sono, invece, atti comunicativi senza i quali il dialogo non si costruisce. Uno di questi atti comunicativi, quello fondamentale, è la domanda. Gran parte del mio libro, come anche quello precedente rivolto ai pazienti, è dedicato all’arte di fare domande. Nessun professionista può creare le condizioni per una partecipazione attiva del suo paziente al dialogo senza fare domande. Senza domande si può al massimo arrivare a un alternarsi di monologhi, che non migliorano la comprensione reciproca né la qualità della relazione di cura.
Ci sono domande che facilitano la comprensione delle informazioni; domande che rendono possibile una migliore adesione alle proposte di cambiamento; che attivano la motivazione; che facilitano la condivisione delle decisioni e, spesso, riducono anche il rischio che sia il medico a prendere decisioni sbagliate. Imparare a farle, ad ascoltare le risposte del paziente, a utilizzarle nella prosecuzione dello scambio comunicativo, è quello che definisco “dialogo” nella relazione di cura.

Perché un medico dovrebbe essere interessato a costruire un dialogo, una conversazione alla pari, nelle diverse competenze, tra lui professionista “competente” e il paziente, quali i vantaggi per entrambi? Ad esempio, i ricordi del paziente nel rivivere la sua storia e la sua malattia sono importanti?
PazienteLa domanda “perché” potrebbe anche essere trasformata in una domanda in apparenza più brutale: “a che cosa mi serve?”
Per fare bene una cosa, qualsiasi cosa, bisogna desiderarlo: cioè rendersi conto che ci manca qualcosa che invece vorremmo ottenere. I medici lo sanno benissimo, cosa gli manca nella relazione di cura con i pazienti, e lo dicono senza problemi: manca la fiducia da parte dei pazienti. Manca l’accettazione delle indicazioni e delle prescrizioni, quella che viene definita l’“adesione” alle cure. Manca la sincerità: i pazienti ci raccontano bugie, dicono amareggiati i medici, e una ricerca recente conferma che 8 pazienti su 10 non dicono la verità al medico, riguardo all’assunzione dei farmaci, all’adesione alle diete o ai cambiamenti di stile di vita; non dicono la verità neppure rispetto all’avere compreso o no quello che il medico ha detto loro, o rispetto a quanto si fidano di lui….
Una situazione di questo tipo, in cui il medico fa verosimilmente del suo meglio per migliorare la salute dei suoi pazienti, ma non ottiene né la loro fiducia né la condivisione dei percorsi di cura, in cui non sa mai se gli dicono la verità, è una situazione di malessere. Istintivamente si cerca di migliorare situazioni di questo tipo chiedendo all’altro di fare quello che non fa: i medici chiedono – pretendono – che i pazienti si fidino, che facciano ciò che gli viene consigliato per il loro bene, che non mentano e così via. Ma le relazioni non funzionano in questo modo: se una cosa non succede, significa che non ci sono le condizioni perché succeda. Se la relazione di fiducia fra medici e pazienti si è indebolita, significa che bisogna provare a fare qualcosa di diverso per costruirla e rafforzarla.
Il qualcosa di diverso è la costruzione di un dialogo.
Anche perché il paziente di oggi ha caratteristiche particolari, spesso è un cosiddetto e-patient, un paziente che, come risulta dalle ricerche più recenti, consulta regolarmente internet sui suoi disturbi sia prima che dopo l’incontro con il medico. Ma che, contrariamente a quello che i medici temono, non intende fidarsi SOLO di internet: cerca un confronto, un affiancamento competente per mettere ordine nelle informazioni che ha raccolto e per prendere decisioni in modo consapevole e informato. Il medico deve sapersi confrontare con pazienti di questo tipo senza entrare in conflitto.
Entrambi i protagonisti del dialogo nella reazione di cura hanno elementi preziosi da condividere con l’altro in vista dell’obiettivo di quella relazione, che è e resta la cura. Entrambi possono imparare a utilizzarli al meglio. Ma è pur sempre il medico che ha la responsabilità maggiore nel rendere un confronto produttivo fra gli elementi scientifici di cui è portatore e gli elementi esperienziali di cui è portatore il paziente.
Giustamente lei chiede: i ricordi del paziente nel rivivere la sua malattia sono importanti?
Qui bisogna fare una precisazione. L’abuso del termine medicina narrativa può aver creato un po’ di confusione e una certa diffidenza da parte di molti medici, che si chiedono a loro volta: ma con quale tempo, e con quale obiettivo posso mettermi ad ascoltare le narrazioni dei pazienti sui loro sintomi, sui loro ricordi, sulla loro malattia?
La risposta è, di nuovo, nella parola dialogo. Ascoltare non significa lasciar parlare e basta: quando si parla di ascolto attivo si parla di una intensa attività, guidata ma non forzata dal medico, in cui al paziente sono aperti spazi narrativi precisi: ci sono racconti e ricordi che sono utili nei momenti decisionali, ricordi utili per rafforzare la motivazione o per ritrovare il coraggio e la fiducia; ricordi che servono per rendere dicibili e per condividere emozioni. Il medico deve imparare a farli emergere e a utilizzarli nello scambio attivo con il paziente, tenendo conto degli obiettivi e del tempo di cui dispone. Far parlare un paziente e non sapere cosa farsene del suo racconto è inutile e offensivo.

Il paziente ha però davanti interlocutori diversi: il MMG, lo specialista, ora anche con lo psicologo, dopo l’ultimo provvedimento che prevede questo professionista nell’equipe della medicina territoriale. Poi tra gli specialisti ci sono altre suddivisioni: quelli occasionali (una malattia contingente, senza conseguenze) ma ci sono quelli che intervengono per malattie croniche. In questi casi per la cura ma anche per il benessere del paziente, è essenziale la continuità del dialogo nel pubblico quasi impossibile. Sorgono spontanee alcune domande: come dialogano al loro interno paziente, MMG, psicologo, specialista oltre il referto e la prescrizione. Lo slogan coniato dalle persone con disabilità “Nulla di noi, senza di noi” può diventare d’attualità per tutti i pazienti?
Il rischio maggiore, nella moltiplicazione dei personaggi nello scenario della cura, è che si moltiplichi anche il personaggio “paziente”: perché ognuno di quei professionisti che hai citato si costruisce, ed è inevitabile, una sua immagine del paziente che sta curando, e non è tanto disposto a metterla in discussione.
ImparareLa presenza di più figure professionali nel panorama della cura può sicuramente rappresentare un arricchimento, ma richiede un impegno non indifferente per confrontarsi, costruire una narrazione comune e arrivare a una reale condivisione delle proposte di cura in cui sono coinvolti sia i professionisti che il paziente. Se non si colloca la compresenza di professionisti della cura in un quadro di condivisione rigorosa delle informazioni, delle ipotesi, delle proposte, degli obiettivi della cura il risultato è la frammentazione degli interventi e la perdita di una visione globale del paziente (e, non dimentichiamolo, della sua famiglia, che ha un ruolo decisivo in ogni momento del percorso di malattia e di cura). Ciò porta il paziente a sentirsi, in realtà, solo in mezzo a una moltitudine di professionisti che cercano il suo bene ma non riescono a farlo insieme.
Che sia il paziente il collante degli interventi dei diversi attori della cura è evidente; ma in che modo può esserlo? Nel libro “Ascolti dottore” propongo ai pazienti di farsi carico di questo compito fornendo sempre a ognuno dei curanti una sintesi di ciò che gli altri hanno loro detto, consigliato, prescritto. Certo non è un compito facile. Ma se anche i medici imparano a loro volta ad accogliere e a facilitare questo tipo di comunicazioni, chiedendo sempre al paziente notizie su ciò che sta avvenendo nei percorsi di cura che segue con altri professionisti (e questo con genuino interesse, non con supponenza o atteggiamento critico) la frase “niente di noi senza di noi” acquista un significato concreto nei momenti quotidiani della cura, e restituisce potere al paziente senza obbligarlo a contenderlo al medico: quello di cui parliamo è cooperazione, e “serve” a entrambi, al medico e al paziente.

L’ultima domanda è più personale. Lei è pedagogista, psicologa, psicoterapeuta, formatrice nell’area sanitaria. Per professione parla e conosce i diversi attori in campo. Quale futuro vede per il cittadino /paziente in un sistema sanitario pubblico sempre più depotenziato e, nello stesso tempo parcellizzato nelle specializzazioni, con l’adozione di tecnologiche avanzate e pratiche informatizzate? Dialogherà con una macchina?
Ogni cambiamento richiede apprendimento: un mondo che cambia richiede a tutti di impararead utilizzarlo senza farsene schiacciare, e senza rimpiangere una realtà che non esiste più.
TecnologiaLe tecnologie servono, e il loro progresso è un indubbio vantaggio per i pazienti. Non servono, o sono dannose, se sono utilizzate senza mantenere l’attenzione alla relazione di cura, che non può essere sostituita da nessuna macchina.
Anche nel campo della comunicazione non avrebbe senso demonizzare gli strumenti informatici, dalle piattaforme digitali che facilitano lo scambio e il confronto fra medico e paziente alle App che possono aiutare un paziente a seguire le prescrizioni, a segnalare momenti critici ecc. Io stessa sto lavorando a una piattaforma narrativa dedicata ai pazienti con patologia renale, e ho inserito nel progetto formativo rivolto ai futuri pediatri ( Pediatra 2.0 2.0 https://www.istitutochange.it/index.php/progetti-e-collaborazioni/61-pediatra-2020) momenti di approfondimento su questi temi.
Chi utilizza le tecnologie è sempre, comunque, l’essere umano. Per questo è importante che sia i medici che i pazienti imparino a usare al meglio tutto ciò che la tecnica e l’informatica mettono a disposizione: per non essere manipolati o strumentalizzati da chi le sa usare meglio di loro.
Non credo che in futuro dialogheremo con le macchine; è possibile che, invece, le macchine ci aiuteranno a dialogare meglio. Purché abbiamo continuato a coltivare l’arte del dialogo.

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