Le case della saluteSi iniziò a parlare di Case della Salute nella legge finanziaria 2007 (L.296/2016) ministra alla sanità Livia Turco, Presidente del Consiglio Romano Prodi. A dieci anni da quel primo atto esce un libro “ Le case della salute- Innovazione e buone pratiche” autori Gavino Maciocco e Antonio Brambilla (Edizione Carocci Faber). Gavino Maciocco, toscano, è conosciuto su PLV e una sua intervista è apparsa nel numero di luglio. Antonio Brambilla, medico è responsabile del Servizio regionale dell’Emilia Romagna per la programmazione e l’organizzazione dell’assistenza distrettuale.
Toscana ed Emilia Romagna sono le due regioni che con le loro esperienze presentano le buone prassi realizzate del tema. Perché l’idea della “casa della salute”, anche nel titolo è nata in Toscana, nelle parole e nell’elaborazione di Bruno Benigni, aretino, figura storica tra gli amministratori pubblici di questa Regione, ma anche per tutti i soggetti che si sono occupati di politiche sociale: Centri di volontariato, sindacati, associazioni di promozione sociale e formazione.

Il libro è diviso in tre parti:
Politiche per la salute e cure primarie- Le esperienze dell’Emilia- Romagna e della Toscana
Case studies (su quattro CdS dell’Emilia Romagna e quattro della Toscana).
La maggior diffusione di informazioni e conoscenze, la consapevolezza e la partecipazione dei cittadini, l’interrogarsi degli operatori della salute sul fabbisogno di assistenza e sull’idoneità ed efficacia dei loro interventi sul benessere delle persone hanno portato a introdurre sempre nuovi concetti e proposte.
Dal 1961 quando un primo articolo apparve su una Rivista scientifica, passando per la conferenza sulle Cure primarie di Alma Ata dell’OMS con il cambio di paradigma dalla “Primary medical Care” alla “ Primary health care” è stato un continuo interrogarsi sul coinvolgimento degli operatori della salute, quali e che modo.
Poi dagli anni ’90 entrarono con la forza dei cambiamenti demografici e culturali altre tre evidenze:
il diverso ruolo dei pazienti, la crescita delle malattie croniche e le diseguaglianze di salute.
Nella cultura medica, con tutti i protocolli, le procedure e le prassi consolidate ci si pose un’ulteriore domanda: cosa vuol dire mettere il paziente al centro della cura. Presero corpo due attività innovative: la Sanità d’Iniziativa e il Chronic Care Model, che furono in alcuni casi anche integrati.
Quando all’inizio di questo secolo a 25 anni dall’approvazione della legge n.833/78 ci s’interrogò su quanto doveva essere innovato e cambiato, sulla base di esperienze estere (riportate nel libro) si sottolinearono le carenze e gli ostacoli più evidenti: la difficoltà di coinvolgimento dei medici di medicina generale (MMG), la separazione dal sociale, la “latitanza della prevenzione.
In un convegno, Bruno Benigni espresse un concetto: “Un’idea semplice, eppure di grande utilità per la riorganizzazione del welfare locale. La casa della salute è la sede pubblica in cui la comunità locale si organizza per la promozione della salute e del benessere sociale e dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie e sociali per una determinata e programmata porzione di popolazione”.
Una “casa comune” parola e concetto evocativo e famigliare per gli italiani che quando si parla di “casa” si sentono tutti interpellati, salvo poi ridurla troppe volte nella “casa individuale” nelle quattro mura sulle quali nessuno può intervenire.
La seconda parte presenta le esperienze delle due uniche regioni (se ho ben capito) Emilia-Romagna e Toscana che hanno iniziato la sperimentazione con atti istituzionali e azioni concrete. Altre sei Regioni Piemonte Calabria, Veneto, Lazio, Marche avevano adottato deliberazioni per avviare la sperimentazione, senza poi darvi corso nel concreto.
Dieci i punti che dalla prima elaborazione di Benigni sino ai documenti toscani ed emiliano romagnoli definiscono il profilo di una CdS:
Centralità del cittadino, Riconoscibilità (sul territorio) Accessibilità, Unitarietà, Integrazione, Semplificazione, Appropriatezza, Efficacia, Punto di riferimento della Rete, Autorevolezza e affidabilità.
Nelle elaborazioni regionali furono apportate alcune integrazioni.
Toscana 2La Giunta Regionale della RER approvò nel febbraio 2010 le indicazioni per le CdS con gli obiettivi “concreti”: accesso all’assistenza sanitaria, sociosanitaria e socioassistenziale, valutazione del bisogno della persona e accompagnamento alla sua soddisfazione, risposta alla domanda di salute della popolazione, presa in carico della Salute secondo il paradigma della Sanità d’iniziativa, percorsi di cura interdisciplinari, partecipazione della comunità locale, delle associazioni e dei caregiver.
La RER ha programmato nel 2010 123 CdS. Alla data odierna sono funzionanti 81 CdS. Ha inoltre messo a disposizione una serie di informazioni e dati e, per dare vita alla Sanità d’iniziativa misure pratiche quale l’ambulatorio infermieristico per la cura delle malattie croniche e, per la presa in carico delle persone fragili, un modello elaborato con un’università americana.
Sull’esperienza della RER si sono posti tre interrogativi: il primo sulla necessità di risorse per implementare la rete delle CdS nel territorio regionale, ma anche sulla composizione dei nuclei di figure professionali che operano sul territorio e da ultimo l’irrisolto problema dell’integrazione tra servizi sanitari (ospedale e territorio) e tra servizi sanitari e servizi sociali e socioassistenziali.

 

 

 

 

 

 

 

Toscana 1 CdSLa regione Toscana parte da un’elaborazione e un’esperienza di più anni nel territorio ma le indicazioni sul piano organizzativo per le CdS arrivano nel 2015.
Il dibattito in Toscana sulle CdS ha radici più profonde e riguardano in particolare il legame con la comunità locale e sul piano tecnico organizzativo la gestione delle cure primarie. Gli autori sottolineano come indici del cambiamento le aggregazioni professionali, l’integrazione tra i servizi e la multidisciplinarietà da una parte e l’investimento in programmi tesi a migliorare la qualità delle cure e la salute della comunità e a rispettare la centralità del cittadino /paziente.
I due paradigmi della sanità d’iniziativa e del Chronic care Model si fondono in un’unità d’azione.
Gli elementi costitutivi del modello si soffermano sulle modalità di:
valutazione dei bisogni, assetto organizzativo dei servizi sanitari, il supporto all’auto- cura, la proattività degli interventi il supporto alle decisioni con linee guida basate sull’evidenza sistemi informativi in grado di supporto di funzioni fondamentali.
In entrambe le Regioni punto focale delle attività della CdS si individua nel coinvolgimento dei Medici di medicina generale, nelle integrazioni tra le diverse professionalità e nella formazione del personale.
La terza parte, come già detto, presenta esperienze significative per studiare la realizzazione pratica di questo progetto culturale e organizzativo. Per chi legge risulta la parte meno comprensiva perché raccolta con interviste aperte ai professionisti e agli amministratori, qualche volta autoelogiative e autoreferenziali, che rendono difficile un confronto costruttivo.

 

 

ToscanaCdS2

 

 

Ho dedicato alla presentazione di questo volume un’attenzione particolare, anche incontrando alcune difficoltà di riassunzione e presentazione, per due ragioni:
- nella valutazione complessiva dell’assistenza sanitaria e della cura delle persone, affrontare non solo progetti ma esperienze concrete già rappresenta una sfida culturale e professionale in un dibattito del paese spesso generico, superficiale, estremizzato;
- alcuni dei temi che mi hanno impegnato negli ultimi mesi, in collaborazione con La Bottega del Possibile di Torre Pellice e l’Associazione I Fili di Chiavari (valutazione del bisogno e assistenza all’anziano oltre gli schemi delle schede predefinite, domiciliarità, Case di riposo aperte, dei caregiver e prevenzione degli abusi e maltrattamenti) necessitano di un interlocutore sul fronte nel sociosanitario, territoriale e ospedaliero, per dare continuità a positive esperienze ancora circoscritte al socioassistenziale. Possono essere le Case della salute o esperienze analoghe l’interfaccia naturale?
Il libro mi ha fornito un utile quadro d’insieme non solo dello specifico delle modalità organizzative- le Case della salute- ma anche sulle nuove metodologie – Sanità d’iniziativa e Chronic care model- possibili opportunità per garantire un’assistenza adeguata.
Ha però evidenziato nei “case studies” quei ritardi che in parte sono sottolineati anche dagli autori. Tutte o quasi le CdS sono sorte o in sedi di vecchi ospedali dismessi, in edifici che già ospitano o hanno ospitato uffici o ambulatori o comunque in edifici residuali. Non emerge dalla lettura alcun studio sulla miglior localizzazione nel tessuto urbanistico, sull’accessibilità esterna (trasporti pubblici), sulla mobilità urbana e sui percorsi abituali degli abitanti.
Altri due temi non appaiono con chiarezza nelle esperienze: il coinvolgimento della comunità, soprattutto per le CdS dell’Emilia Romagna e il livello di gradimento della popolazione sulla nuova organizzazione e localizzazione dei servizi, salvo quanto richiesto con il solito questionario ai pazienti di programmi specifici di sanità d’iniziativa.
Infine, se mi rapporto alle mie aree d’interesse, tra le buone prassi non risulta alcun progetto specifico per la popolazione anziana. I ritardi denunciati dagli autori nell’integrazione sociale e sanitari, nella definizione delle figure professionali impegnate nei nuclei di cure primarie, nella continuità assistenziale-territorio/ospedale si sommano in una precisa categoria di cittadini: gli anziani, in particolare se non autosufficienti e i loro caregiver.
E’ auspicabile che in un prossimo aggiornamento la positiva intuizione delle case della salute non rimanga solo un’etichetta all’ennesimo poliambulatorio, ma diventi un bene comune con una sua identità e anima.

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