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Anche nella cura dell’anziano, come in tutta la medicina, si è gradualmente affermata una visione secondo la quale:

-       Nuovo è meglio

-       Tutte le procedure utilizzate nella pratica clinica sono efficaci e sicure

-       L’uso di tecnologie sempre più sofisticate risolverà ogni problema di salute

-       Fare di più aiuta a guarire e migliora la qualità della vita………

 

altUna visione, sostenuta da forti interessi economici e rafforzata dai mezzi d’informazione con le loro notizie sensazionalistiche, secondo la quale tecnologie e farmaci, tanto più se nuovi, hanno sempre e comunque un effetto positivo.

 

Ma ne siamo davvero sicuri? Ogni giorno sono pubblicati studi scientifici che configurano risultati un po’ diversi  e rivalutano il fattore umano nella cura delle persone rispetto ad un uso eccessivo di tecnologie[i] [ii].

Già nel 2002 Alberto Dolara, primario di cardiologia all’Ospedale Careggi di Firenze, aveva lanciato un invito ad una “Slow Medicine” come medicina più umana e riflessiva.[iii].

In medicina un approccio “slow”, secondo Dolara,  permetterebbe agli operatori sanitari ed in particolare ai medici ed agli infermieri  di avere un tempo sufficiente per valutare i problemi familiari e sociali dei pazienti in modo appropriato, ridurre la loro ansietà nell’attesa di procedure diagnostiche e terapeutiche, di valutare attentamente nuove metodiche e tecnologie,  prevenire premature dimissioni dell’ospedale ed infine di offrire un adeguato supporto emozionale ai pazienti terminali ed alle loro famiglie.

L’idea di Slow Medicine viene rilanciata nel 2008 negli Stati Uniti da Dennis McCullogh[iv]  e Ladd Bauer[v], con una particolare attenzione alla cura dell’anziano e al fine vita, nei confronti dei quali promuovere cure meno tecnologiche e ospedaliere ma più orientate alla qualità di vita e più rispettose delle preferenze delle persone.

In Italia Slow Medicine[vi], definita come rete di idee in movimento, è stata fondata all’inizio del 2011 da professionisti che operano nel mondo della salute, in stretta connessione con Slow Food, e si è successivamente aperta a tutti i cittadini.

L’idea alla base di Slow Medicine è che cure appropriate e di buona qualità e un’adeguata comunicazione fra le persone migliorino la qualità della vita dei cittadini e dei professionisti della salute e insieme riducano i costi dei sistemi sanitari, ne promuovano l’equità e la sostenibilità economica e ambientale.

Sobria, rispettosa, giusta sono le parole chiave che sintetizzano questa idea di cura:

-       Sobria: fare di più non vuol dire fare meglio

-       Rispettosa: valori, aspettative e desideri delle persone sono diversi e inviolabili

-       Giusta: cure appropriate e di buona qualità per tutti

Slow Medicine trova applicazione nei vari ambiti: la prevenzione e la promozione della salute, la comunicazione, le cure nell’età evolutiva e della riproduzione, quelle nell’età adulta fra acuzie e cronicità, e quelle dell’anziano e della conclusione della vita.

 In tutti questi ambiti, Slow Medicine promuove una visione sistemica, che da un lato considera la persona nella sua interezza e non come un insieme di organi da curare, dall’altro promuove il superamento degli steccati tra diverse specialità e professionalità per lavorare con un approccio multidisciplinare.

Nella cura del paziente acuto e cronico l’orientamento di Slow Medicine è quello  di utilizzare in modo appropriato le risorse disponibili, evitando il sovrautilizzo di indagini e di trattamenti, e di ridare importanza alla visita del paziente, all’esame obiettivo,  oltre che alla sua storia e alla relazione medico-paziente.

 

Quando, nel 2012, è stata lanciata negli Stati Uniti l’iniziativa Choosing Wisely[vii], Slow Medicine ne ha subito percepito la forte affinità con i propri orientamenti.

Da tempo negli USA è stato valutato che l’ammontare delle prestazioni che non apportano nessun beneficio ai pazienti e di conseguenza rappresentano uno spreco corrisponda ad almeno il 30% della spesa sanitaria[viii] [ix] [x] .

La fondazione medica statunitense ABIM (American Board of Internal Medicine), con la collaborazione di Consumer Reports, organizzazione non profit e indipendente di consumatori, ha promosso l’iniziativa Choosing Wisely[xi] , invitando le società scientifiche specialistiche ad individuare ciascuna una lista di 5 test, trattamenti o servizi che fossero comunemente utilizzati nella propria specialità e il cui impiego avrebbe dovuto essere messo in discussione da pazienti e clinici.

Nove società scientifiche specialistiche USA hanno pubblicato le loro liste nell’aprile 2012, seguite da  altre sedici nel febbraio 2013, portando a 130 in totale, finora, i test e trattamenti sui quali medici e pazienti dovrebbero interrogarsi e instaurare un aperto dialogo[xii].

E’ infatti necessario sensibilizzare i pazienti e i cittadini nei riguardi di test e trattamenti inappropriati: oltre all’enorme impatto sui costi e alle perdite di tempo, bisogna considerare i danni che questi possono spesso arrecare ai pazienti sia direttamente, come nel caso delle radiazioni ionizzanti, di molte procedure invasive, degli effetti collaterali dei farmaci, sia attraverso ulteriori esami e interventi chirurgici derivanti da falsi positivi e sovra diagnosi[xiii]. Si tratta di un circolo vizioso pericolosissimo.

 

Slow Medicine ha lanciato in Italia, nel dicembre 2012, il progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”, simile a Choosing Wisely, nella convinzione che, come è avvenuto negli Stati Uniti, la spinta all’utilizzo appropriato e senza sprechi delle risorse disponibili non possa che partire da una precisa assunzione di responsabilità da parte dei professionisti della salute e in primo luogo da parte dei medici.

L’invito che Slow Medicine rivolge alle società scientifiche italiane è di individuare ognuna una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli già indicati negli USA, che in Italia:

-       sono effettuati molto comunemente

-       non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti

-       possono al contrario esporre i pazienti a rischi

Seguiranno momenti di informazione e di formazione dei professionisti, particolarmente centrati sulla relazione medico-paziente, e una diffusa sensibilizzazione dei cittadini sulle pratiche ad alto rischio di in appropriatezza individuate e sul fatto che per tutelare la loro salute non sempre sia meglio fare di più.

La Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, FMOMCeO, ha ufficialmente aderito al progetto e concesso il proprio patrocinio all'iniziativa. E sono già molte le società scientifiche che hanno espresso la loro intenzione di partecipare al progetto.

 

L’iniziativa USA Choosing Wisely e il progetto italiano “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO” riguardano anche le persone anziane: tra le 130 pratiche ad alto rischio di inappropriatezza già indicate da Choosing Wisely, la maggior parte sono applicabili anche agli anziani e in più alcune sono esplicitamente rivolte ad essi. E’ evidente che la situazione di fragilità degli anziani rende ancora più importante il poter ridurre danni ed effetti collaterali derivanti da pratiche inappropriate.

 

Tra le pratiche riguardanti gli anziani indicate in Choosing Wisely, sulle quali medici e pazienti dovrebbero interrogarsi e avere un dialogo, si citano:

 

-       non raccomandare dispositivi percutanei per la nutrizione artificiale (PEG) per pazienti in stato avanzato di demenza: piuttosto offrire loro nutrizione orale assistita

(indicata sia dall’American Geriatrics Society sia dall’American Academy of Hospice and Palliative Medicine)

 

-       non usare la PET (Tomografia a Emissione di Positroni) per la valutazione dei pazienti con demenza a meno che il paziente non sia stato valutato da uno specialista (Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging)

 

-       non usare farmaci antipsicotici come prima scelta per trattare i sintomi comportamentali e psicologici della demenza (American Geriatrics Society)

 

-       non usare benzodiazepine o altri sedativi-ipnotici negli anziani come prima scelta per insonnia, agitazione o delirio (American Geriatrics Society)

 

-       non posizionare, o mantenere in situ, cateteri urinari per incontinenza o per convenienza o per monitoraggio urinario in pazienti non critici (Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine)

-       non usare farmaci antimicrobici per trattare la batteriuria negli anziani a meno che non siano presenti sintomi di infezione delle vie urinarie

-       evitare di usare farmaci con lo scopo di mantenere l’emoglobina A1c inferiore a 7,5% nella maggior parte delle persone ultrasessantacinquenni: un controllo moderato della glicemia è in genere preferibile (American Geriatrics Society)

 

-       evitare lo screening per il tumore del collo dell’utero nelle donne ultrasessantacinquenni che sono già state sottoposte ad adeguati screening e non presentano alto rischio di tumore del collo dell’utero (American Academy of Family Physicians)

 

Tutte le pratiche indicate sono accompagnate da robuste evidenze scientifiche.

 

Sarà ora interessante una riflessione sulla situazione italiana, che si ponga qualche domanda:

 

-       quanto vengono usate in Italia queste e le altre pratiche che in Choosing Wisely sono indicate ad alto rischio di inappropriatezza negli anziani?

 

-       qual è la posizione a riguardo dei professionisti e delle società scientifiche italiane?

 

-       cosa ne pensano i pazienti, i loro familiari, le associazioni dei pazienti?

 

-       ci sono altre pratiche ad alto rischio di inappropriatezza e rischiose per i pazienti anziani diffuse in Italia e che potrebbero essere utilmente ridotte?

 

-       come sarà possibile sensibilizzare i professionisti ed i cittadini in Italia sulle pratiche ad alto rischio di inappropriatezza per gli anziani?

 

 

Siamo solo all’inizio.

 

Il progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO” rappresenta  la scommessa che attraverso il coinvolgimento e l’assunzione di responsabilità dei professionisti sia possibile anche in Italia, intervenendo sulle cause più eclatanti di inappropriatezza  e di spreco, migliorare la qualità e la sicurezza delle cure rivolte ai pazienti, in particolare a quelli anziani,  e allo stesso tempo aumentare la sostenibilità economica del sistema sanitario.

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[i] Grady D, Redberg RF. Less is more: how less health care can result in better health. Arch Intern Med. 2010;170(9):749-750

 

[ii] Godlee F. Too much medicine BMJ 2013;346:f1328

 

[iii]Dolara A. Invito ad una “Slow  Medicine” Ital Heart J Suppl. 2002 Jan;3(1):100-1.

 

[iv]McCullough D. My Mother, Your Mother: Embracing “Slow Medicine,” the Compassionate Approach to Caring for Your Aging Loved Ones. HarperCollins 2008

 

[v]Ladd Bauer J. Slow medicine J Altern Complement Med. 2008 Oct;14(8):891-2

 

[viii]Fisher ES, Bynum JP, Skinner JS. Slowing the growth of health care costs — lessons from regional variation. N Engl J Med 2009;360:849-52.

 

[ix]Berwick DM, Hackbarth A. Eliminating waste in US health care [published online ahead of print March 14, 2012]. JAMA. doi:10.1001/jama.2012.362

 

[x]Brody H. From an Ethics of Rationing to an Ethics of Waste Avoidance. N Engl J Med 2012;366:1949-51

 

[xi]Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012;307:1801-2.

 

[xiii]   Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in Cancer . J Natl Cancer Inst 2010;102:605–613

 

 


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