mariaangela molinariPsicologa- Centro per i Disturbi Cognitivi e Demenze- U.O.Neurologia NOCSAE- Modena

 

Il Centro Disturbi cognitivi rientra tra i servizi previsti nel Piano demenze della Regione Emilia Romagna.
Operate su due livelli: l’assistenza ai pazienti del distretto dell’Azienda Usl di Modena e nello stesso tempo come Centro Universitario di Ricerca nell’area della Neurologia, coinvolto in progetti nazionali e internazionali.
Come si sviluppano e s’intrecciano i due ambiti d’intervento?

 

Nel 2000 la Regione Emilia-Romagna ha sviluppato il “Progetto Demenze” che prevedeva, all'interno di un più ampio piano di intervento, anche la costituzione di Centri per i Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD) estesi a tutto il territorio. Lo scopo era, ed è, quello di rendere disponibili alla popolazione dei luoghi di diagnosi e cura delle Demenze. In particolare oltre al percorso diagnostico che vede coinvolte più figure professionali e diverse competenze medico-sanitarie (medici, neuropsicologi, biologi, neuroradiologi..) i CDCD hanno lo scopo di fornire sia supporto psicologico ai familiari sia, laddove necessario, favorire la conoscenza e l'accesso del paziente e della famiglia alla rete dei servizi. In questa ottica nella regione sono presenti circa 55 centri distribuiti nelle diverse province: nello specifico a Modena sono attivi 7 CDCD distrettuali e 3 Centri Ospedalieri.
Il Centro della UO di Neurologia del Nuovo Ospedale Civile S.Agostino-Estense di Baggiovara (Modena) ha una doppia vocazione: seguire ambulatorialmente i pazienti ma sopratutto essere una unità di valutazione di 2° livello con il compito di inquadramento diagnostico e terapeutico di casi complessi inviati sia dai CDCD distrettuali sia dalle UU.OO. Ospedaliere.
Infatti le Demenze (di cui la Malattia di Alzheimer è solo la più diffusa e conosciuta) non sono di facile diagnosi, richiedono un approccio ultra-specialistico e contrariamente al sentire comune non sono patologie che interessano esclusivamente la fascia anziana della popolazione (con età superiore ai 65 anni) ma possono manifestarsi in persone adulte ma relativamente giovani e con caratteristiche che possono discostarsi da quelle tipiche dell'anziano. Nelle fasi iniziali i pazienti possono manifestare disturbi di memoria per eventi recenti, alterazioni del linguaggio o ancora modificare completamente il loro carattere ed avere disturbi del comportamento.
La ricerca sulla fasi precoci delle patologie che comportano demenza si è concentrata negli ultimi anni sui pazienti con deterioramento cognitivo di grado minore ovvero pazienti che presentano una compromissione cognitiva eccessiva rispetto a quella che si riscontra nell’invecchiamento normale, ma non tale da permettere di formulare una diagnosi di demenza. I pazienti che hanno queste caratteristiche sono inseriti in un percorso dedicato di Day Hospital Neurologico in cui effettuano esami ematochimici e liquorali, una valutazione neuropsicologica approfondita, una risonanza magnetica cerebrale ed altri esami o consulenze ritenuti necessarie. Oltre a questa routine diagnostica possono essere proposti – previo consenso informato del paziente ed approvazione del Comitato Etico– studi sperimentali di imaging funzionale e strutturale o l'inserimento in studi farmacologici nell'ambito di trial internazionali. Nel corso del 2015 il nostro centro Neurologico di 2° livello ha eseguito attività di approfondimento diagnostico per circa 100 pazienti.
Inoltre, presso il nostro Centro sono attivi progetti di ricerca che si focalizzano sulla diagnosi precoce e sulla caratterizzazione clinica della malattia di Alzheimer e di altre forme di demenza. Possiamo citare ad esempio le ricerche condotte dalla dr.ssa Tondelli, sull’utilizzo di biomarcatori liquorali e di risonanza magnetica nella diagnosi precoce di AD, sullo studio della consapevolezza di malattia in pazienti con MCI o AD in fase iniziale, mediante voxel base morphometry (una metodica di RM che consente di identificare con precisione le aree di atrofia cerebrale) e risonanza magnetica funzionale (che consente di studiare l’attivazione cerebrale durante l’esecuzione di attività cognitive specifiche). Infine, nei prossimi mesi prenderà il via un progetto di ricerca sulle demenze ad esordio giovanile in provincia di Modena, volto a caratterizzare dal punto di vista epidemiologico un fenomeno globalmente sottostimato come le demenze giovanili, e a studiare i bisogni sanitari ed assistenziali di una popolazione di pazienti molto particolare, per i quali le risposte della rete socio-assistenziale modenese, pur di altissimo livello, sono ancora carenti.

 

Come si può definire oggi lo stadio delle conoscenze sull’insorgere della malattia d’Alzheimer, sulle diagnosi possibili e infine sulla cura, se cura vi può essere?

La malattia di Alzheimer (AD) è una malattia neurodegenerativa cerebrale, le cui caratteristiche distintive, rispetto al normale invecchiamento cerebrale e rispetto ad altre malattie neurodegenerative, sono il deposito a livello cerebrale di quantità anomale di una proteina denominata proteina tau, e di un frammento di una proteina denominato peptide beta-amiloide. Vi sono alcune cause genetiche che possono determinare una alterazione del normale metabolismo di queste proteine e che possono dare luogo a forme familiari di malattia di Alzheimer; si tratta tuttavia di forme rare, che costituiscono non più del 10% del totale dei casi di AD. Al di fuori di questi rari casi, gli unici in cui sia individuabile un chiaro fattore causale della malattia, sono comunque individuabili fattori di rischio per la malattia, nessuno dei quali è in grado, da solo, di provocare le alterazioni alla base della malattia, ma ognuno dei quali può contribuire, in modo più o meno forte, a determinarle. In particolare, sono noti fattori di rischio non modificabili, quali l’avanzare dell’età, alcuni particolari assetti genetici, e alcuni fattori di rischio modificabili, quali ad esempio la scolarità, i traumi cranici. Le conoscenze recentemente acquisite sul valore di un corretto stile di vita, della scolarizzazione, del condurre una vita attiva dal punto di vista lavorativo e sociale sono fondamentali per consentire di sviluppare programmi di prevenzione della malattia di Alzheimer in particolare e delle demenze in generale, da attuare nelle popolazioni a partire dalla giovane età. L’attenzione alla prevenzione è fondamentale anche perché, al momento attuale, le terapie disponibili per il trattamento della malattia di Alzheimer sono unicamente sintomatiche, cioè hanno lo scopo di attenuare transitoriamente i sintomi (prevalentemente la perdita di memoria e di attenzione) e di ridurne per qualche tempo la progressione. Si tratta di farmaci il cui meccanismo d’azione è basato sull’aumento della disponibilità dei principali neurotrasmettitori carenti in questa patologia. La ricerca farmacologica sulla malattia di Alzheimer è tuttavia molto vivace e volta, fondamentalmente, a cercare di ridurre l’accumulo delle proteine tau e beta-amiloide che, come precedentemente illustrato, caratterizzano questa malattia. In particolare, sono in fase di sperimentazione molecole il cui scopo è ridurre la formazione delle proteine o dei peptidi che tendono a depositarsi in modo eccessivo, oppure molecole (anticorpi monoclonali) che dovrebbero favorire l’eliminazione delle proteine anomale già accumulate a livello cerebrale. La tendenza generale delle sperimentazioni farmacologiche attuali è di rivolgersi al trattamento dei pazienti che si trovano in fasi molto precoci di malattia, quando il deposito di sostanze dannose a livello cerebrale è già iniziato ma prima che l’accumulo sia tale da causare danni ormai irreversibili.

 

Nel quadro sopra descritto, s’inseriscono le vostre ricerche e i vostri studi che sono state premiati dal Ministero della salute con finanziamenti importanti: su quali direttrici specifiche si muovono, quali i loro punti di forza e con quali strategie innovative?

Nel 2015 abbiamo ottenuto un finanziamento significativo dal Ministero della Salute pari a 332.700 euro. Nelle fasi precoci dei quadri di demenza il disturbo iniziale è spesso caratterizzato da un deficit di memoria conseguente ad un processo di atrofia, ovvero di riduzione neuronale, di una particolare porzione del cervello, l'ippocampo, che si occupa proprio di immagazzinare nuove informazioni. La difficoltà a rievocare eventi passati, fortunatamente, non sempre è l'inizio di una patologia: in alcuni casi la carenza di alcune vitamine, un’alterazione funzionale della tiroide o ancora una depressione possono provocare disturbi reversibili o comunque che non sfoceranno in una demenza. I quadri in cui il disturbo di memoria è oggettivo- non è avvertito solo dal soggetto o dai familiari ma “misurato” anche da prove cognitive specifiche ma non è tale da avere ricadute significative nella vita del soggetto che ne diminuiscano l'autonomia- sono definiti Mild Cognitive Impairment (MCI).

La nostra ricerca, in collaborazione con la Dr.ssa Benuzzi, del Dipartimento di Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze della nostra Università, prevede di studiare per 3 anni circa 150 pazienti con MCI attraverso un percorso di Day Hospital, sottoponendo tutti i soggetti all'inizio e alla fine dello studio ad esami ematochimici e liquorali, ad una valutazione neuropsicologica approfondita, una risonanza magnetica cerebrale e ad un esame dell'olfatto. Diverse evidenze scientifiche dimostrano, infatti, che, in alcune patologie neurologiche e tra queste nella malattia di Alzheimer sono presenti già nelle fasi iniziali delle alterazioni funzionali del sistema olfattivo sia a livello periferico (nei bulbi olfattivi) sia in porzioni della corteccia cerebrale (in quella piriforme e in particolare in quella entorinale) contigue all'ippocampo, ma deputate a identificare e riconoscere gli odori.
L'olfatto che ci caratterizza come esseri animali, prima che umani, ha avuto nella nostra evoluzione una rilevanza fondamentale per la sopravvivenza e la conservazione della specie, dimostrazione ne è che la nostra porzione più arcaica del cervello è proprio quella olfattiva. Nonostante ciò la nostra evoluzione ci ha portato all'utilizzo, preferenzialmente, di altri sistemi sensoriali (per esempio la vista) ed ha determinato una sorta di negligenza nello studio di questa modalità sensoriale che riveste invece ancora un ruolo significativo.

E’ anche stato dimostrato che, fin dalle prime fasi della malattia, le aree cerebrali si rapportano l’una con l’altra in maniera differente rispetto a quelle dei soggetti sani. Quando non siamo coinvolti in nessun compito specifico, il nostro cervello ha un’elevata attività metabolica organizzata in sistemi di regioni cerebrali che lavorano in concerto; fra questi circuiti si ritrovano anche quelli coinvolti nella memoria e nell’elaborazione degli odori. Questa intensa attività a riposo svolge diverse ed importanti funzioni ed è alterata in diverse patologie in maniera molto specifica; essa è rilevata mediante un semplice esame di risonanza magnetica funzionale effettuato mentre il paziente non svolge nessuna attività specifica. Nei pazienti con MCI, alterazioni di questa attività sinergica a riposo si possono riscontare fin dalle prime fasi della malattia. Lo studio di queste alterazioni con particolare riferimento a quelle che coinvolgono le aree per la memoria e l’olfatto, potrebbe quindi concorrere all’individuazione precoce dei pazienti affetti da questa patologia.

 

Quali sono i risultati attesi e come potranno modificare i programmi di assistenza alle persone a rischio di contrarre il Morbo d’Alzheimer o con patologia già diagnosticata?

L'utilizzo congiunto di tutti questi biomarcatori e il follow-up triennale di questi soggetti ci consentiranno di individuare quali dei 150 soggetti arruolati nella ricerca convertiranno il loro disturbo di memoria in un quadro di demenza di Alzheimer. L'identificazione precoce di questo gruppo di pazienti ha ricadute significative: riduce i costi sanitari permettendo di focalizzare l'attività clinica e la cura sui soggetti che svilupperanno la malattia e diminuire quindi l'utilizzo di risorse per i quadri reversibili o per i disturbi di memoria benigni, utilizza tecniche diagnostiche non invasive e consente, nel caso in cui il paziente ed i familiari lo desiderino, l'inserimento in trial farmacologici internazionali. La nostra U.O., da diversi anni, è uno dei centri in cui vengono sperimentate nuove molecole che hanno lo scopo di incidere non solo sui sintomi della malattia ma sui meccanismi biochimici che la determinano. Inoltre, la possibilità di formulare una diagnosi precoce permette sia al paziente che ai familiari di operare, in una fase di relativa integrità cognitiva e di consapevolezza, delle scelte importanti che concernono aspetti affettivi, patrimoniali e personali nel pieno rispetto della persona.
La ricerca non ha solo lo scopo di studiare dei meccanismi eziopatogenetici, delle strategie di diagnosi e di intervento farmacologico ma anche, indirettamente, di indirizzare i programmi di assistenza. La rete dei servizi della nostra regione che prevede infatti una diversificazione dei possibili interventi per l'assistenza (centri diurni, nuclei dedicati, assistenza infermieristica domiciliare...) non è ancora pronta a ricevere pazienti adulti ma giovani. Le persone che sviluppano demenza in età precoce, quando rivestono ancora un ruolo lavorativo, familiare, educativo e sociale impongono la strutturazione di programmi di intervento socio-assistenziali dedicati.

 

Di norma ha sempre una dimensione più personale. In questo caso la rivolgo a voi, come membri di un’equipe. Quali sono le due condizioni che vorreste veder realizzate al più presto nell’assistenza al paziente e nella ricerca scientifica?

Lavorare con pazienti affetti da Demenza è stimolante, a volte frustrante e per certi versi può essere inteso come un privilegio. E' stimolante perché è una patologia che si presta allo studio multidisciplinare che interessa diversi ambiti e richiede quindi la collaborazione, il confronto e la discussione con figure professionali diverse consentendo una continua crescita professionale oltre che umana. Può essere frustrante poiché allo stato attuale non disponiamo di farmaci che possano modificare lo sviluppo della malattia nonostante sia possibile intervenire sia con molecole che ritardano l'evoluzione sia con programmi di stimolazione cognitiva che hanno lo scopo di mantenere il più a lungo possibile le risorse residue del paziente. E' sicuramente anche un privilegio perché permette di entrare nella vita non solo del malato ma delle famiglie e di conoscerne gli aspetti e i bisogni più intimi. Alla luce di queste premesse diremmo che i desideri sono sicuramente di avere trattamenti farmacologici più incisivi e, per l'assistenza alle famiglie, ampliare e in parte modificare la rete dei servizi.