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Gavino Maciocco, potremmo tradurre, in una sintesi mediatica, la sua vita professionale in tre principi: agire per prevenire, difendere una salute “internazionale”, fare di una sanità pubblica il motore del progresso civile e umano.

 Ci si riconosce e se sì, perché?

La ringrazio per questa sintesi che rispecchia abbastanza fedelmente il mio percorso professionale e culturale.  Sono stato sempre convinto che nel DNA della professione medica c’è (e quindi nel comportamento dei medici ci dovrebbe essere) una forte aspirazione alla giustizia sociale. Per un motivo molto semplice: la salute dei singoli individui è profondamente condizionata dal contesto socio-economico in cui (quasi sempre loro malgrado) si trovano a vivere.  Rudolf Virchow, uno dei più grandi scienziati dell’ Ottocento, professore di anatomia patologica  all’Università di Berlino e fondatore della medicina sociale, sosteneva che: “La medicina è una scienza sociale e la politica non è altro che medicina su larga scala”[i]. 

Vorremmo aprire un confronto sui nostri spazi, ma anche nei gruppi in cui siamo coinvolti, per parlare promuovere, praticare la prevenzione per la malattie croniche, ma in generare per guadagnare salute per tutti. Cosa ci consiglia, quali priorità, quali percorsi?

 

Negli ultimi 30 anni la realtà ospedaliera è radicalmente cambiata in quantità e qualità. La tensione verso l’efficienza e l’introduzione di fondamentali innovazioni tecnologiche da una parte hanno prodotto – in questo lasso di tempo –  il dimezzamento del numero degli ospedali, dei posti letto e delle giornate di degenza, dall’altra hanno orientato l’assistenza verso una sempre maggiore specializzazione e intensività.   Tuttavia gli ospedali  – tanto meno quelli ad alta intensività assistenziale – non sono in grado di dare risposte adeguate e appropriate alle malattie croniche. Il paradigma assistenziale dell’ospedale è quello dell’ ‘attesa’, attesa di un evento su cui intervenire, su cui mobilitarsi per risolvere il problema. Applicare alle malattie croniche il paradigma assistenziale delle malattie acute provoca danni incalcolabili. Significa che il “sistema” si mobilita davvero solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un paziente acuto.  Tutto ciò comporta rinunciare non solo alla prevenzione, alla rimozione dei fattori di rischio, ma anche al trattamento adeguato della malattia cronica di base che deve trovare nella medicina di famiglia e nelle cure primarie il momento più appropriato d’intervento.  

Un sistema sanitario diventa efficiente e insieme efficace, ovvero equo, se riesce a bilanciare:

a)     l’intensività assistenziale (tipica dell’ospedale) con l’estensività assistenziale (ovvero la presa in carico dei pazienti, la continuità delle cure, tipica dei servizi territoriali: medicina di famiglia, cure primarie, salute mentale, sert, etc);

b)    l’accentramento dei servizi ospedalieri (per garantire oltre all’efficienza, più qualità e sicurezza ai pazienti) e il decentramento dei servizi di base (per garantire migliore accessibilità e maggiore vicinanza ai bisogni dei pazienti più vulnerabili);

c)     il paradigma dell’attesa (tipico dell’assistenza ai pazienti acuti) e il paradigma dell’iniziativa (tipico delle attività di prevenzione – vedi vaccinazioni e screening – e dell’assistenza ai pazienti  cronici).

 

Il paradigma dell’iniziativa è quello che meglio si adatta alla gestione delle malattie croniche, perchè i suoi attributi sono:

a)     La valutazione dei bisogni della comunità e l’attenzione ai determinanti della salute (anche quelli cosiddetti “distali”, ovvero quelli socio-economici, che sono alla base delle crescenti diseguaglianze nella salute, anche sul versante dell’utilizzazione e qualità dei servizi, nei portatori di malattie croniche);

b)    La propensione agli interventi di prevenzione, all’utilizzo di sistemi informativi e alla costruzione di database, alle attività programmate e agli interventi proattivi (es: costruzione di registri di patologia, stratificazione del rischio, richiamo programmato dei pazienti, etc);

c)     Il coinvolgimento e la motivazione degli utenti, l’attività di counselling individuale e di gruppo, l’interazione con le risorse della comunità (associazioni di volontariato, gruppi di autoaiuto, etc.).

 

Lei ha detto, in diverse occasioni, che prevenire le malattie croniche è un investimento vitale. Perché in Italia la prevenzione- come la formazione- sembrano sprechi in presenza di urgenze?

E’ stato dimostrato che con una dieta sana, una regolare attività fisica ed evitando l’uso del tabacco potrebbero essere evitati fino all’80% delle malattie coronariche, il 90% dei casi di diabete di tipo 2, e il 40% dei casi di tumori. Gli effetti degli stili di vita sullo stato di salute della popolazione sono tanto straordinari quanto inequivoci, a dimostrazione del fatto che nel destino di salute delle persone contano molto di più i comportamenti dei singoli che le influenze del patrimonio genetico. Ma ritenere che l’aderenza a un determinato stile di vita (e di conseguenza la probabilità di contrarre una determinata patologia) sia nient’altro che il frutto della libera e consapevole scelta dell’individuo è la banale semplificazione di un problema molto complesso.

A testimoniare la complessità della questione sta la constatazione che i comportamenti nocivi per la salute si concentrano nelle fasce meno favorite della popolazione e che – come abbiamo già notato - queste fasce sono le più colpite da malattie croniche.

Non è semplice promuovere  stili di vita salutari e ancor più difficile cercare di modificare i comportamenti francamente insalubri. Infatti, agli elementi soggettivi che inducono le persone a seguire stili di vita insalubri (condizioni di stress cronico, comportamenti compensativi, etc) si aggiungono i fattori di mercato che condizionano le scelte delle persone: la pubblicità, la moda e anche banali e spesso decisivi calcoli economici (es: i cibi ad alto contenuto calorico e a basso contenuto nutritivo sono in generale a più basso prezzo).

L’obiettivo è quello di “aiutare le persone a fare le scelte giuste per la loro salute” e quindi ridurre il numero delle persone che si ammalano.La strategia è quella della “salute in tutte le politiche” (urbanistiche e ambientali, del welfare, della viabilità e del trasporto, del commercio e della grande distribuzione, della scuola, della cultura e dello sport,  etc).

E’ una prospettiva ritenuta molto efficace, ma non nuova concettualmente, in quanto ampiamente descritta e raccomandata in documenti dell’Unione Europea e del Governo Italiano del 2006 e 2007.

E’ una prospettiva che richiede il concorso attivo di molteplici attori: il governo centrale e regionale, ma soprattutto le amministrazioni locali, quelle più vicine alle comunità di cittadini, ai loro problemi e alle loro attese.  E’ una prospettiva complessa e di lunga lena, ma l’unica in grado di produrre risultati duraturi per la salute della popolazione. 

La complessità dell’impresa è ben espressa dalle conclusioni dal gruppo di ricerca americano “Minnesota Heart Health”: “Ciò che abbiamo imparato è che è difficile cambiare i comportamenti degli individui senza cambiare le comunità in cui essi vivono e ciò che stiamo imparando è che è difficile cambiare il comportamento di intere comunità senza cambiare il loro ambiente sociale”.

Il ritardo con cui si interviene (o addirittura non si interviene affatto) nella prevenzione è facilmente spiegabile: i frutti benefici degli interventi di prevenzione generalmente si raccolgono dopo anni, un ciclo di tempo incompatibile con il ciclo di tempo elettorale, a cui sono legati i politici. Così intervenire sull’emergenza paga molto di più in termini di visibilità e di consenso.

Per i comparti sociali e sociosanitari che si occupano di malattie croniche, ma anche di immigrati, di disabili, di persone con disagio mentale, l’integrazione sociosanitaria è indispensabile, anche nella prevenzione. Cosa pensa di questo grave ritardo in materia?

Mi aggancio alla precedente risposta: affrontare i problemi del grave disagio sociale (ivi compreso il disagio mentale) richiede tempo, alleanze tra diversi settori (non solo il sociale: la casa, il lavoro, la scuola, etc) e notevoli investimenti. Tutto ciò è difficile che divenga una priorità per i politici e alla fine per i direttori generali delle ASL, sottoposti a fortissime quotidiane pressioni (spesso corporative, spesso amplificate dalla stampa e dalla TV) per soddisfare i bisogni dell’acuzie e dell’emergenza (liste di attesa, “malasanità”, etc).

 

La quinta domanda entra più nella sfera personale. La sua vita è stata anche avventurosa, con una permanenza di 6 anni in Uganda. Cosa si sentirebbe di suggerire ad un cittadino italiano per un benessere dello spirito, della mente e del corpo?

1.     Aprirsi al mondo e essere generosi (è un grande investimento anche verso sé stessi)

2.     Non stancarsi mai di conoscere, anche nelle fasi più avanzate della vita.

3.     Non stancarsi mai di svolgere attività fisica: 10 mila passi al giorno è lo standard ottimale (alla mia età, 70, riesco comodamente a farlo), ma ci si può accontentare anche di meno, ma – se il fisico lo consente – mai meno di 20-30 minuti di cammino al giorno.

 

 


[i] http://saluteinternazionale.info/2009/03/la-medicina-e-una-scienza-sociale-e-la-politica…/