marco bobbioMarco Bobbio- Medico, specialista in Cardiologia e Statistica Medica. È stato ricercatore negli Stati Uniti, cardiologo responsabile dei trapianti di cuore a Torino e infine primario di Cardiologia all’Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo 
A sette anni dall’uscita del suo libro “Il malato immaginato. I rischi di una medicina senza limiti” pubblica “Troppa medicina. Un uso eccessivo può nuocere alla salute”. Leggendoli in sequenza, nel primo sembra apparire l’immagine dell’uomo vitruviano di Leonardo nella sua perfezione e armonia con la natura (e l’arte) su cui la ricerca medica, l’industria farmaceutica, il distacco dei medici dai pazienti cercano di disegnare la mappa di tutti i possibili danni che possono infierire su quel corpo. Su quel malato immaginato e teorico, con una pressione alle spalle a diventare una realtà, si è, infatti, indotto un bisogno che richiede “troppa medicina”. Cosa significa “troppa medicina”?

Il malato immaginato è la persona sana che industrie, medici e servizi sanitari pensano debba trasformarsi in un consumatore ansioso di acquistare prodotti farmacologici, di sottoporsi a esami diagnostici e a interventi chirurgici per scongiurare un ipotetico rischio di malattia; quando si produce qualcosa bisogna incentivarne il consumo, utilizzando tutti i mezzi leciti (e talvolta illeciti).

La pelle BobbioNel mondo della salute per sollecitare i consumi può essere semplice; basta instillare il dubbio (vedi l’immagine di una pagina pubblicitaria: Se hai la pelle, sei a rischio di melanoma) in modo che le persone più fragili corrano a prenotare visite ed esami e a compare farmaci e integratori. Così si assumono troppe medicine e si eseguono troppi accertamenti. Abbiamo a diposizione un ampio ventaglio di risorse che vengono usate malamente e in modo sproporzionato, creando più danni di quelli che si vorrebbe lenire. Un eccesso di cure provoca effetti indesiderati che vanno trattati con altre medicine e complesse interazioni tra combinazioni di molecole non prevedibili. Un eccesso di accertamenti diagnostici crea preoccupazioni, perché di rado un esame è completamente normale e spesso richiede altri esami (e altro tempo perso) per controllare se il primo riscontro era preoccupante oppure no. Infine si deve considerare gli enormi sprechi, visto che un terzo di quanto spende in un sistema sanitario occidentale non produce salute e sottrae risorse a chi non riceve sufficiente assistenza. E’ venuto il momento di affrontare con la necessaria determinazione i problemi e i rischi dovuti a troppa medicina (http://www.troppamedicina.it ).

C’è un filo conduttore nei suoi libri: la nozione di rischio, dato numerico e statistico che cambia per ogni paziente e deve confrontarsi, nella realtà con l’aspirazione alla “certezza” della diagnosi, della prescrizione di esami e farmaci. Che ruolo dovrebbero assolvere il medico, il paziente, il contesto sociale (stampa, comunicazione, servizi sociali e sanitari) perché tutto rientri nelle giuste dimensioni e considerazioni?
Alla domanda: lei pensa che la medicina sia una scienza esatta? Ha risposto affermativamente il 78% degli intervistati di vari paesi europei, ma solo il 20% dei medici e il 7% degli epidemiologi [ ]. Per evitare che si perpetui questa idea che presuppone la certezza della guarigione e nega la possibilità di errori diagnostici, bisogna che i giornalisti evitino di presentare i risultati preliminari di una ricerca sperimentale come la scoperta che rivoluzionerà le cure o di descrivere l’osservazione di un’associazione statistica tra un componente della dieta e una malattia come la nuova ricetta per evitare di ammalarsi; non di rado i dati vengono smentiti o ridimensionati da ricerche successive. I medici devono evitare di prospettare al paziente una sola soluzione come l’unica in grado di risolvere il suo problema e non devono diffondere l’idea che ci sia sempre una soluzione ottimale per ogni malattia. Le alternative terapeutiche sono parecchie e spesso equivalenti e l’esito di una cura non è sempre favorevole. Infine i pazienti devono convincersi che, nonostante le rassicurazioni che ricevono da più parti, ogni terapia presenta effetti indesiderati e un intervento chirurgico può non risolvere il problema e creare delle invalidità. E talvolta il decesso.

L’altro filo conduttore è la “centralità della persona, dell’individuo” prima delle statistiche, dei numeri ma anche di troppe certezze teoriche, forniti da screening, check up, prevenzione primarie, stili di vita troppo spesso imposti e impraticabili.
Forse però anche su questo obiettivo ci sono idee diverse. Per lei cosa significa, “cura centrata sulla persona”, specie se questa è anziana e come agisce nel rapporto tra medico e paziente?
Per spiegare questo concetto, racconto una storia descritta un anno fa dal dottor Andre Kumar di Stanford, dalle pagine della rivista americana JAMA Internal Medicine [ ]. Si presenta in PS un signore di 77 anni con un storia di malattia coronarica, lamentando dolori al torace sempre più frequenti. Gli esami del sangue dimostrano una sofferenza acuta del muscolo cardiaco. In queste condizioni, qualunque medico inquadrerebbe il problema come ‘angina instabile’, prescrivendo il ricovero in terapia intensiva e una serie di accertamenti diagnostici invasivi. Il paziente aveva già avuto in passato numerosi ricoveri e l’ultimo sei mesi prima per disturbi identici; era stato sottoposto a coronariografia senza che venissero osservate lesioni su cui poter intervenire. Era stato dimesso dopo alcuni giorni con un incremento della terapia, ma a domicilio i dolori al torace erano addirittura aumentati. Il paziente sembra di 10 anni più vecchio, moglie e figlia confermano che non è in grado di badare a se stesso, è spesso agitato e confuso e infine che il ricovero precedente l’aveva abbattuto e scombussolato per parecchio tempo. Il medico si chiede se davvero un ulteriore ricovero sia la soluzione più adatta per lui. Nell’imbarazzo di cosa decidere, chiede al paziente cosa vorrebbe fare e lui, senza esitazione, risponde “Dottore, voglio andare a casa” e dopo una piccola pausa “vorrei non avere più questi dolori al torace”. In quel momento un senso di sollievo riempie lo studiolo, annota il dottor Kumar che organizza per il giorno successivo un ricovero all’hospice. Qualcosa di incredibile è avvenuto, scrive il medico. Infatti, sei mesi dopo il paziente è tornato a casa più vigile e autonomo, senza dolori al torace nonostante la riduzione del numero delle medicine. Un miracolo? No, è successo che invece di concentrarsi sull’ipotetica malattia del cuore, come sarebbe avvenuto in ospedale, all’hospice il personale si è occupato di lui come persona sofferente e poco per volta il paziente si è sentito più sollevato e sereno. Questa storia ci mostra che talvolta facciamo star meglio i pazienti occupandoci di loro invece che curando le loro malattie.

Lei illustra ampiamente i bisogni indotti, la possibile diversa interpretazione degli esiti degli esami e della validità degli screening, le eccessive richieste di analisi, di interventi chirurgici e di terapie anche molto invasive e dannose, i conflitti d’interesse nella ricerca, nella produzione dei farmaci, nelle linee guida, nei protocolli assistenziali, ma anche nei comportamenti individuali nella professione medica. Conclude dicendo che l’unica soluzione che possa far fronte a questo caos governato dall’esterno, è l’instaurarsi di un rapporto di fiducia tra medico e paziente, ognuno con le sue competenze e i suoi valori, per responsabilità condivise e scelte personalizzate. È una sfida molto ardua per il medico e per la persona per quella che lei chiama “una medicina sostenibile a livello individuale”. L’attuale livello di dibattito sulle vaccinazioni con i provvedimenti collaterali è un esempio eclatante. Da dove iniziare?
Bisogna creare la consapevolezza che in quell’incontro unico e prezioso che si instaura ogni volta tra un medico e un paziente sta il nodo della cura. In quell’istante si mettono a nudo ansie e speranze, dolori e lenimenti. I medici vengono preparati a riconoscere i sintomi per diagnosticare le malattie, ma nessuno insegna loro a capire le persone che quelle malattie si portano addosso. E così si interpretano in modo ineccepibile secondo i canoni della medicina scientifica come angina instabile i dolori che traggono invece origine da un disagio per la propria condizione sempre più deprimente. Si tratta di un cambiamento di paradigma: insegnare nelle università che bisogna occuparsi di persone che hanno una malattia e non di malattie che affliggono delle persone. In secondo luogo, si dovrebbe ribadire che una delle principali cause del frequente ricorso alle denunce da parte di pazienti non dipende dall’incidente in sé, ma soprattutto dal fatto che chi è vittima di un incidente si sente abbandonato, non capito, e pensa di essere stato illuso che l’intervento sarebbe stato una soluzione senza rischi. Slow medicine (http://www.slowmedicine.it/index.php/it/) è un’associazione che unisce professionisti della sanità, cittadini e pazienti per proporre una medicina sobria, rispettosa e giusta. Il logo è rappresentato da due chioccioline (mutuate da quella di Slow Food) a rappresentare il medico e il paziente che si confrontano sui test e sui trattamenti più opportuni. Tra i vari progetti, Slow medicine ha avviato anche una rete degli ospedali slow, con l’intento di diffondere programmi che rendano più umano l’incontro tra una persona che sta male e chi lo deve aiutare a risolvere al meglio il suo problema. Il percorso è lungo e le resistenze fortissime, ma non vogliamo demordere dal sottolineare la centralità di una fruttuosa comunicazione tra medici e pazienti.

In genere è una domanda personale. Per lei riguarda il suo impegno come segretario di Slow Medicine un movimento, un progetto culturale per una medicina “sobria, rispettosa, giusta”. Sulla bacheca sociale di SM, periodicamente, si apre e subito si chiude un confronto, anche critico, tra gli iscritti a questo gruppo, sul ruolo che hanno i cittadini, i pazienti e le loro rappresentanze all’interno di questo movimento, prevalentemente di operatori della sanità e quali apporti danno o potrebbero dare. Qual è il suo parere sul tema?
Come ho detto Slow medicine è un’associazione di medici e pazienti che si configura come una rete di idee in movimento. Questo significa che la filosofia non è definita a priori né dettata da un guru, ma scaturisce dal contributo di tutti. E’ attivissimo un gruppo Facebook a cui sono iscritte oltre 5000 persone che affrontano più questioni pratiche di rapporti e conflitti tra medici e pazienti che di massimi sistemi. Il contributo di idee che ci vengono dal confronto quotidiano con infermieri, pazienti e cittadini ci aiuta a proseguire su questa strada e ad affinare i nostri progetti in funzione delle loro necessità.