valeria masseiI Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono definiti all’art. 1 del decreto legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992 come l'insieme delle prestazioni che sono garantite dal SSN, a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa (ticket), perché presentano per specifiche condizioni cliniche evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate. Tale sistema costituisce un classificatore e nomenclatore delle prestazioni sanitarie sulla base della loro erogabilità da parte del Servizio sanitario nazionale (SSN).(*)

In attuazione della Legge n. 405 del 16 novembre 2001 è stato emanato il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 29 novembre 2001 di “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza” che definisce l’insieme di tutte le attività, i servizi e le prestazioni che il SSN deve garantire a tutti i cittadini in condizione di “uniformità” (a tutti e su tutto il territorio nazionale) riconducibili ai seguenti tre livelli essenziali:
• assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, ovvero tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività e ai singoli (es. vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce, tutela dagli effetti dell’inquinamento ecc.);
• assistenza distrettuale, ovvero le attività e i servizi sanitari e sociosanitari sul territorio (es. la medicina di base, i servizi domiciliari agli anziani e ai pazienti gravi, l’assistenza farmaceutica, le strutture semiresidenziali e residenziali, l’assistenza farmaceutica ecc.);
• assistenza ospedaliera in pronto soccorso, ricovero ordinario, day hospital e day surgery, strutture per la lungodegenza e la riabilitazione, ecc.
Una prima revisione dei LEA era prevista già dal Patto per la Salute 2007-2009 ma né la proposta di aggiornamento del 2008 (cosiddetto DPCM Prodi) né la successiva proposta del 2010 sono mai state adottate.
Recentemente, in attuazione a quanto previsto dal Patto per la Salute 2014-2016, che prevedeva una proposta di aggiornamento dei LEA, è stato predisposto un nuovo DPCM, integralmente sostitutivo del DPCM 29 novembre 2001, approvato il 7 luglio 2016 dalla Conferenza delle Regioni e attualmente in attesa dell’assenso del Ministero dell’Economia e delle Finanze. Dai calcoli del Ministero della Salute l’impatto globale dell’aggiornamento dei LEA sarà di 771,8 milioni di euro l’anno e il provvedimento è stato predisposto in attuazione della legge di stabilità 2016 che ha stanziato per questo 800 milioni di euro annui.
Il nuovo DPCM:
• definisce le prestazioni, i servizi e le attività garantite ai cittadini con le risorse pubbliche messe a disposizione dal SSN e raccolte attraverso la fiscalità generale; descrive dettagliatamente prestazioni e attività già incluse nei LEA;
• rivede, innovandoli, i nomenclatori dell’assistenza protesica e della specialistica ambulatoriale escludendo prestazioni ormai obsolete (sono passati ben 15 anni dal primo decreto) e introducendo alcune prestazioni tecnologicamente avanzate. In particolare, il Nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale introduce prestazioni innovative (es. adroterapia) e alcune prestazioni in modalità cosiddetta “reflex” (prestazioni composte da 2 accertamenti diagnostici o clinici il secondo dei quali è eseguito solo nel caso in cui l’esito del primo lo richieda) ponendo una particolare attenzione al tema della “appropriatezza”.
• aggiorna e ridefinisce gli elenchi delle malattie croniche e rare che danno diritto all’esenzione alla partecipazione alla spesa, introducendo nuove patologie. In particolare, nell’elenco delle malattie rare sono introdotte oltre 110 nuove malattie o gruppi, mentre nell’elenco delle malattie croniche sono inserite 6 nuove patologie, ovvero la broncopneumopatia cronica ostruttiva - BPCO (limitatamente agli stadi “moderato”, “medio-grave” e “grave”), il rene policistico autosomico dominante, l’osteomielite cronica, l’endometriosi (limitatamente agli stadi III e IV), le malattie renali croniche e la sindrome da talidomide.
Si articola in sei Capi:
• Il Capo I identifica i tre livelli essenziali della "Prevenzione collettiva e sanità pubblica", della "Assistenza distrettuale" e della "Assistenza ospedaliera";
• Il Capo II è dedicato al livello della "Prevenzione collettiva e sanità pubblica";
• Il Capo III è dedicato alla "Assistenza distrettuale”;
• Il Capo IV è dedicato alla "Assistenza sociosanitaria”;
• Il Capo V è dedicato al livello della "Assistenza ospedaliera";
• Il Capo VI è dedicato all'assistenza specifica per talune categorie di assistiti.
In particolare, nel Capitolo IV, dedicato all'assistenza sociosanitaria inclusa nel livello dell’assistenza distrettuale:
• il SSN deve garantire l’accesso unitario ai servizi sanitari e sociali, la presa in carico della persona e la valutazione multidimensionale dei bisogni, sotto il profilo clinico, funzionale e sociale e i bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona sono definiti tramite il Piano di Assistenza Individuale (PAI);
• sono individuate e descritte le tipologie di assistenza domiciliare, caratterizzate da livelli differenziati in funzione della natura del bisogno e dell’intensità definita attraverso l’individuazione di un coefficiente intensità assistenziale (CIA¹), a favore di malati cronici non autosufficienti e in condizioni di fragilità. Attraverso la valutazione multidimensionale è accertato il bisogno clinico, funzionale e sociale della persona, è definito il PAI e facilitata, quindi, la presa in carico. Le cure domiciliari, che dovranno essere integrate da interventi sociali e di supporto alla famiglia in relazione alla valutazione multidimensionale, si articolano in quattro livelli con un grado crescente d’intensità, complessità e durata in relazione al bisogno di salute della persona: dal “livello base" alla “elevata intensità”, che sostituisce gli interventi ospedalieri a domicilio (la cosiddetta “ospedalizzazione domiciliare”) del DPCM 2001. Nel dettaglio:
a. Le cure domiciliari di livello base, caratterizzate da un CIA inferiore a 0,14, rispondono a bisogni sanitari di bassa complessità, di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo;
b. Le cure domiciliari integrate (ADI) di I^ livello (CIA compreso tra 0,14 e 0,30) e quelle di II^ livello (CIA compreso tra 0,31 e 0,50) richiedono la valutazione multidimensionale, la presa in carico della persona (e della sua famiglia) e la definizione di un PAI o di un “Progetto Riabilitativo Individuale” (PRI). Sono costituite essenzialmente da prestazioni professionali di tipo medico-infermieristico-assistenziale o di tipo riabilitativo-assistenziale ecc. per persone che richiedono continuità assistenziale e interventi programmati.
c. Le cure domiciliari integrate (ADI) di III^ livello (CIA compreso tra 0,51 e 0,60) richiedono la valutazione multidimensionale, la presa in carico della persona (e della sua famiglia) e la definizione del PAI. Sono costituite da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico e riabilitativo ecc. a favore di persone con patologie complesse, caratterizzate da instabilità clinica e sintomi di difficile controllo, che richiedono continuità assistenziale e interventi programmati.
Nelle cure domiciliari integrate di primo, secondo e terzo livello un ruolo centrale è rivestito dal medico di medicina generale (o dal pediatra di libera scelta) che ha la responsabilità clinica dei processi di cura, sostenendo anche il ruolo della famiglia.
Le cure domiciliari sono integrate da prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare professionale, ai sensi del decreto legislativo n. 502/1992 e s.m.i. e del DPCM del 14 febbraio 2001, che sono a carico del SSN per i primi trenta giorni dopo la dimissione ospedaliera protetta e per una quota pari al 50 per cento negli altri casi.
• Alle persone affette da patologie croniche ed evolutive per le quali non esistono terapie (o queste siano inadeguate o inefficaci) devono essere garantite, così come sancito dalla Legge n. 38 del 15 marzo 2010, cure domiciliari palliative. Queste sono articolate in due livelli - base e specialistico - in funzione dei bisogni della persona e dell’intensità definita dal CIA (minore o maggiore di 0,50). Comprendono prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e psicologico, assistenza tutelare, fornitura di farmaci, dispositivi medici e preparati per nutrizione artificiale e accertamenti diagnostici e richiedono la valutazione multidimensionale, la presa in carico della persona e della sua famiglia e la definizione del PAI.
• Alle persone nella fase terminale della vita affette da malattie progressive in fase avanzata, a prognosi infausta e rapida evoluzione, deve essere garantita l’assistenza sociosanitaria residenziale negli Hospice. Gli Hospice devono assicurare assistenza medica, infermieristica e di operatori tecnici dell’assistenza tutti i giorni e sulle 24 ore. Devono inoltre garantire, tramite protocolli formalizzati, il controllo del dolore e dei sintomi e la sedazione e provvedere al sostegno e all’accompagnamento del paziente e della sua famiglia. Tutti questi trattamenti sono completamente a carico del SSN.
• Nell’ambito dell’assistenza residenziale sono garantiti:
a. trattamenti estensivi di cura e recupero funzionale a persone non autosufficienti con patologie a elevata tutela sanitaria e con necessità di continuità assistenziale e presenza infermieristica sulle 24 ore. Comprendono prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e di riorientamento in ambiente protesico e tutelare, di educazione terapeutica al paziente e al caregiver ecc.
b. trattamenti di lungoassistenza, recupero e mantenimento funzionale a persone non autosufficienti. Comprendono prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e di riorientamento in ambiente protesico e tutelare, di educazione terapeutica al paziente e al caregiver, con continuità assistenziale, attività di animazione e socializzazione ecc.
L’assistenza semiresidenziale garantisce trattamenti di lungoassistenza, di recupero, di mantenimento funzionale, di riorientamento in ambiente protesico e di sollievo a persone non autosufficienti che richiedono una bassa tutela sanitaria;
È identificato anche un livello di “Assistenza residenziale extraospedaliera a elevato impe¬gno sanitario” per persone affette da patologie non acute ma clinicamente instabili e complesse, che necessitano di supporto alle funzioni vitali e/o gravissima disabilità, che prevede un’assistenza continua con pronta disponibili¬tà medica e presenza infermieristica sulle 24 ore finalizzato anche a evitare il ricovero ospedaliero. Comprendono prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo, psicologico e tutelare ecc.
I trattamenti residenziali estensivi e l’assistenza residenziale extraospedaliera sono completamente a carico del SSN. I trattamenti residenziali e semiresidenziali di lungoassistenza sono a carico del SSN per una quota pari al 50 per cento della tariffa giornaliera.

• Le strutture residenziali socio-riabilitative per disabili possono articolarsi in moduli, differenziati in base alla tipologia degli ospiti:
a) per disabili gravi che richiedono elevato impegno assistenziale e tutelare e che sono a carico del SSN per una quota pari al 70 per cento della tariffa giornaliera;
b) per disabili che richiedono un moderato impegno assistenziale e tutelare, a carico del SSN per una quota pari al 40 per cento della tariffa giornaliera, e che va a sostituire la voce “disabili privi del supporto familiare” del DPCM 29 novembre 2001.
• Vengono infine anche elencate puntualmente tutte le attività specifiche di pertinenza dei vari servizi ter¬ritoriali di assistenza sociosanitaria (Consultori, Servizi per le persone con dipendenze patologiche, Servizi di riabilitazione per disabili gravi ecc.).
Diverse, quindi, le novità introdotte con i nuovi LEA in particolare pensando alle persone non autosufficienti anziane e/o disabili, merita evidenziare:
• la necessità di attuare una presa in carico più efficace attraverso una maggiore integrazione dei servizi sociali e sanitari, attraverso la valutazione integrata multidimensionale dei bisogni e la redazione del piano di assistenza personalizzato (PAI), che definisce i bisogni terapeutico - riabilitativi - assistenziali della persona;
• l’utilizzo del PAI quale strumento che può effettivamente contribuire al miglioramento della qualità della vita della persona assistita e della sua famiglia, perché permette una personalizzazione dell’assistenza grazie alla sua dinamicità, seguendo, infatti, l’evolversi nel tempo dei bisogni della persona, e al fatto che coinvolge tutte le componenti interessate, ovvero l’equipe di riferimento, il paziente e la sua famiglia. Il PAI “rappresenta dunque una modalità operativa attraverso la quale si realizzano la valutazione multidimensionale e la continuità assistenziale per l‘anziano fragile o per il disabile grave, restituendo una strategia assistenziale fondata, sulla multi-professionalità e sulla multidisciplinarità”°;
• l’aver ribadito il diritto alle cure domiciliari palliative, come sancito dalla Legge n. 38/2010;
• infine, nell’ambito dell’assistenza distrettuale territoriale vengono privilegiati tutti quegli interventi che favoriscono la permanenza delle persone assistite al proprio domicilio, tramite anche l’attivazione e la sinergia tra la rete dei servizi e le “risorse informali”.

¹) CIA = Coefficiente di intensità assistenziale: numero GEA/ numero GdC; GEA = Giornata Effettiva di assistenza: giorno nel quale è stato effettuato almeno un accesso domiciliare; GdC = Giornate di cura: durata del piano di cura dalla presa in carico alla dimissione dal Servizio.

Bibliografia
Decreto legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992
DPCM 29 novembre 2001
Schema Nuovo DPCM 2016
°Linee Guida Nazionali per l‘integrazione sociosanitaria rivolte a persone anziane e disabili in condizioni di fragilità – Progetto AIDA, 2013
L’assistenza agli anziani non autosufficienti - V Rapporto, N.N.A. Network Non Autosufficienza

Relazione tecnica, illustrativa e slide di sintesi dello Schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri recante: "Nuova definizione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria", Ministero della Salute

Programmazione sanitaria e LEA, Ministero della Salute (www.salute.gov.it)

Temi dell'attività parlamentare - aggiornamento dei LEA, Camera dei deputati (www.camera.it)

Ecco i nuovi LEA. I nuovi documenti... Luglio 2016, Quotidiano Sanità (www.quotidianosanità.it)

Dal 2000 ad oggi. I primi quattro Patti per la Salute. Attendendo il quinto... Giugno 2014. Quotidiano Sanità (www.quotidianosanità.it)

Le leggi sanitarie su malati cronici non autosufficienti (www.aimabiella.it)

Le cure domiciliari integrate: presupposti, attualità e prospettive, di Pier Paolo Pani, Sociale e Salute (www.socialesalute.it)

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(*) Questo articolato è stato redatto dal CARD (Confederazione Associazioni Regionali di Distretto) Toscano .Alla stesura oltre all'autrice hanno collaborato

simona dei Simona Dei

 

 

 

 

 

luigi rossiLuigi Rossi

Biografia
Author: Valeria Massei