antonio mattaannalisa patrunopietro landraQuesto contributo nasce dall'elaborazione dell'esperienza maturata nel N.A.T. Villa Andorno di Torino, collocato all’interno della Residenza Sanitaria Assistenziale Il Trifoglio, gestita dalla Cooperativa Sociale Bios di Alessandria.(1) La struttura, inaugurata a Torino nel luglio 2014, si sviluppa su tre palazzi, ognuno dei quali dispone di tre piani, che accolgono 180 posti letto, cui si aggiungono i venti posti letto del N.A.T.(Nucleo Alzheimer Temporaneo) e i venti posti letto della R.A.F.di tipo B per persone disabili, entrambe collocate al piano rialzato. 

Fin dalle primissime fasi di progettazione delle Residenze Il Trifoglio, la Cooperativa Bios ha sentito l'esigenza di potenziare lo spirito di attenzione alla persona, che da sempre guida il suo agire all'interno dei servizi che gestisce, mediante l'applicazione della metodologia Gentlecare a questa nuova realtà.
A un anno e mezzo circa da allora, abbiamo cercato di tracciare il percorso compiuto, soffermandoci sugli effetti dell'applicazione del metodo Gentlecare, che sta alla base della progettazione degli spazi e dell’organizzazione gestionale del nostro nucleo N.A.T. Abbiamo potuto evidenziare, grazie alle osservazioni compiute nel lavoro quotidiano con gli anziani e con i loro familiari e alle rilevazioni periodiche con test standardizzati (vedi tabella 1), gli effetti diretti sulle condotte dell'approccio protesico - ambiente, programmi, persone-, dove la cura dei dettagli ambientali s’integra con la realizzazione di programmi specifici, volti al recupero e al mantenimento delle abilità sociali delle persone anziane e alla prevenzione e/o riduzione dei disturbi del comportamento, limitando il più possibile il ricorso agli psicofarmaci e ponendo particolare attenzione alla formazione del personale.

La nostra esperienza ha confermato come un agire sinergico sulle variabili ambiente protesico, programmi personalizzati e formazione del personale consenta di raggiungere risultati positivi sia nelle performance cognitive delle persone che nella globalità della loro qualità di vita. Abbiamo potuto rilevare un miglioramento complessivo che rappresenta un’ottimizzazione delle funzioni conservate e della qualità di vita delle persone. Ogni persona, in pochi mesi, ha modificato e diminuito alcuni dei comportamenti problematici quali l’aggressività verbale e fisica, lo stress derivante dall’alterata conoscenza dell’ambiente e il wandering, riducendo addirittura in alcuni casi, la terapia farmacologia. Questi miglioramenti, sono anche evidenziabili a livello testistico nel grafico di seguito esposto:

grafico trifoglio

 

 

1. MMSE (Mini Mental State Examination): non si evidenziano modificazioni significative
2. CMAI (Scala per l’agitazione di Cohen-Mansfield): riduzione 32,16%
3. RYDEN (Scala dell’aggressività): riduzione del 72,93%
4. CORNELL (Cornell Scale for Depression in Dementia): riduzione 77,27%.

Alla luce di questi risultati, è maturata una riflessione intorno ad un altro nucleo delle Residenze Il Trifoglio , il Varallo1, pensato inizialmente come R.S.A. ma ospitante, col passare del tempo, un numero sempre maggiore di persone, per lo più deambulanti, con problematiche dementigene e disturbi del comportamento assimilabili ai residenti del N.A.T.
Ci si è pertanto interrogati sulla necessità di riorganizzare il lavoro e gli spazi di questo nucleo in modo più funzionale alle reali esigenze delle persone, partendo proprio dall’esperienza del N.A.T., e dalla consapevolezza di come alcune caratteristiche ambientali, realizzate al suo interno con la collaborazione del gruppo di lavoro multiprofessionale Ottima Senior, abbiano contribuito a migliorare la qualità di vita dei residenti, influenzandone positivamente il comportamento e rendendolo maggiormente compatibile con lo svolgimento delle varie attività quotidiane.
Ad esempio, la scelta di differenziare i colori delle pareti, dei pavimenti e degli arredi, il mantenimento di una luce omogenea in tutto il nucleo, la possibilità di disporre il letto a un’angolazione di otto gradi, dove un lato può essere accostato alla parete o a una mensola che funge anche da comodino su cui riporre oggetti e immagini familiari, restituendo al letto la funzione di rifugio confortevole, hanno permesso di facilitare l'identificazione e il riconoscimento dei luoghi comuni e della propria stanza da parte degli anziani, hanno ridotto alcune sensazioni spiacevoli suscitate da ambienti poco illuminati, hanno reso il riposo notturno meno agitato e meno caratterizzato dal wanderig. Inoltre la presenza della cucina terapeutica, studiata appositamente per ricondurre la memoria a un ambiente domestico, e un atteggiamento, da parte dell'intera èquipe, di coinvolgimento attivo delle persone nella gestione della quotidianità e organizzazione del luogo, con un limitato ricorso alle norme, hanno rinforzato il vissuto emotivo di calore e intimità proprio di una casa, permettendo ad alcuni residenti di poter ancora svolgere alcune attività quotidiane, come il lavare i piatti, apparecchiare ,pulire il piano di lavoro .
Foto 1lava stoviglieAd esempio alla Sig.ra F. piace molto lavare le stoviglie e rassettare la cucina. Questa attività si è dimostrata utile a ridurre la sua forte ansia e la sua incessante richiesta di tornare a casa, dettata anche dalla noia. Nel caso del Sig. A. questa stessa occupazione, che talvolta svolge, sempre su sua iniziativa, contribuisce e stemperare i vissuti d’inadeguatezza che spesso, in altre circostanze, verbalizza. Mentre per la Sig.E. dedicarsi al lavaggio delle stoviglie, attività che ha chiesto di poter svolgere quotidianamente, le permette di esprimere il suo senso di appartenenza alla comunità e il suo poter essere utile oltre che riconoscente verso gli operatori dai quali si sente accolta. Ciò è avvenuto gradualmente, poiché la Sig.ra E., arrivata al NAT circa quattro mesi fa, con l'aspettativa di un soggiorno temporaneo e con l'obiettivo di poter migliorare le proprie capacità cognitive, in primo tempo, nell'arco della giornata si avvicinava ripetutamente agli operatori per salutarli, dicendo loro che sarebbe uscita dal nucleo per recarsi a casa sua. A distanza di tempo la Sig.ra E. non riferisce più di voler uscire per recarsi a casa, ma dichiara di essere soddisfatta della sua stanza, perché si affaccia sul giardino della struttura e lei ha sempre amato le piante e i fiori. Per questo la mostra con orgoglio a noi operatori, insieme ai disegni che ha fatto durante la sua permanenza al NAT e che ha appeso alle ante degli armadi. Tutto ciò le consente di trovare una risposta ai suoi bisogni psicologici di stima di sé e autorealizzazione, compresa la possibilità di aiutare gli altri.

Occorre sottolineare come nel tentativo di trasformazione del Varallo1 in nucleo protetto, sia emerso fin da subito quanto sia assai più semplice progettare un nucleo dalle sue fondamenta, come è stato per il N.A.T., che modificare l'esistente. Tuttavia nel Varallo1 si è cercato di introdurre poco per volta alcune modifiche ambientali , in linea con il modello Gentlecare, prestando un'attenzione specifica alla formazione degli operatori, in un’ottica di potenziamento della dimensione relazionale e famigliare del nucleo. Per quanto concerne lo spazio fisico, in un primo momento, si è provveduto a trasformare una camera doppia in una sala comune, dotandola di poltrone e tavolini, per favorire una maggiore possibilità di incontro tra i residenti, oltre alla sala da pranzo, che risultava essere sempre troppo affollata. Al fine di creare ulteriori spazi per i residenti si è pensato di smantellare la postazione degli OSS, riducendola di dimensione e attribuendole le sembianze di un'edicola. Da ciò è stato possibile ricavare dei piccoli salottini, con tavoli e divani su cui alcuni residenti talvolta si appartano. Anche lungo i corridoi del nucleo sono state create alcune aree di sosta, con sedie e poltrone. Tornando al N.A.T., un altro importante risultato lo abbiamo ottenuto con la riduzione del wandering. La scelta di sistemare ceste con contenuti di vario tipo (giornali, gomitoli, stoffe ecc), su alcuni mobili presenti all’interno del nucleo, ha permesso di ridurre il vagabondaggio, attività motoria frequente e irrefrenabile che caratterizza molte delle persone con demenza di tipo Alzheimer. Ad esempio il Sig. S. all’inizio continuava a girovagare per il N.A.T. senza sosta, poi poco alla volta, incuriosito dalle ceste, ha cominciato a fermarsi per manipolare gli oggetti in esse contenuti, prima per brevi periodi poi per molto più a lungo. Ora il Sig. S., a causa di un peggioramento generale sopraggiunto circa un mese fa, ha perso molte delle autonomie residue, compresa la capacità di deambulare autonomamente. Per cui sono gli operatori ora a portargli le ceste da lui preferite.
E ' un tentativo questo che stiamo realizzando anche a Varallo1,dove vorremmo differenziare maggiormente l'ambiente diurno da quello notturno, rendendolo maggiormente stimolante e interessante. Ovviamente a monte di tutto ciò vi è la consapevolezza della necessità di porre al centro di tutto la persona, ogni singolo residente, nella sua specificità e unicità.
BiancheriaAbbiamo potuto constatare come l'attenzione agli elementi biografici della vita delle persone e alle abitudini di vita individuali, il riconoscimento delle abilità residue e l'interpretazione di eventuali comportamenti bizzarri in relazione alle singole storie di vita,abbiano determinato , nel loro insieme,l'efficacia applicativa dei principi alla base del modello Gentlecare all'interno del N.A.T., dove le attività e i programmi sono stati elaborati in modo tale da essere il più aderenti possibile allo stile di vita del singolo individuo, adattandoli alle reali competenze presenti nelle diverse fasi della malattia, affinché non generassero frustrazione. L'intento principale è stato quello di ricostruire per ogni persona una routine giornaliera personalizzata, caratterizzata anche da momenti condivisi tra residenti e operatori come fare il caffè, tè, preparare un dolce, piegare i panni, lavare le stoviglie, curare l’orto, durante i quali ognuno interviene con le proprie capacità e attitudini (foto 2).

A distanza di tempo abbiamo potuto rilevare come ogni residente accolto nel N.A.T. abbia modificato positivamente, a poco a poco, i propri comportamenti, al punto da poter evidenziare atteggiamenti di collaborazione e sostegno tra di loro: aiutarsi a mettere la giacca o fare il nodo al bavagliolo sono diventati gesti quotidiani di attenzione reciproca. Allo stesso modo abbiamo assistito di recente al Varallo1 a trasformazioni analoghe in alcuni residenti. Ad esempio il Sig. A., ospitato in precedenza presso un altro piano della struttura, dove trascorreva l'intera giornata davanti alla TV, senza interagire in alcun modo con le altre persone, ora si attiva per apparecchiare e sparecchiare i tavoli, chiede agli operatori di poter essere d'aiuto nel rifacimento dei letti, cercando la loro compagnia in svariati momenti della giornata.

 

 

bvandeAnche per Sig.E., accolto al Varallo1 circa tre mesi fa, abbiamo potuto osservare cambiamenti rilevanti: nelle prime settimane appariva molto angosciato, chiedeva costantemente di poter tornare a casa, non riconosceva la propria stanza, manifestava aggressività fisica verso se stesso e verso gli operatori. A distanza di tempo il Sig.E. aiuta gli operatori ad apparecchiare i tavoli, si rifà il suo letto, si lava i calzini, partecipa alle attività di gruppo di geromotricità e di attivazione cognitiva. Non chiede più di uscire dal nucleo, se non in presenza della figlia. Questi cambiamenti si sono realizzati grazie soprattutto all’investimento fatto sulle risorse umane, ossia sulle persone che ruotano intorno all ' anziano con demenza.
Come per il N.A.T., anche per il Varallo1 è stata effettuata dalla Direzione delle Residenze Il Trifoglio una selezione attenta e mirata del personale, a partire dal Referente OSS del piano, rendendo possibile, in un secondo momento, la partecipazione degli operatori a un accurato lavoro di formazione al metodo Gentlecare, condotto dall'équipe multiprofessionale di Ottima Senior, oltre alla formazione sul campo che si realizza grazie alle presenza quotidiana della psicologa, con momenti di scambio sulle osservazioni compiute e di condivisione di strategie d’intervento che possono rivelarsi efficaci o di esplicitazione delle difficoltà incontrate. Entrare nel mondo di riferimento della persona con demenza richiede agli operatori uno sforzo maggiore, poiché implica la capacità di aprirsi all’imprevedibilità, di agire con estrema flessibilità, di non sostituirsi alla persona, di non aver fretta, di seguire i ritmi del singolo residente e non quelli dell’organizzazione, di creare un ambiente sereno, anziché carico di ansie e di tensioni. Ecco perché risulta fondamentale investire sulle risorse professionali, per trasformarle in agenti terapeutici 
Di recente è stata avviata dalla Direzione un percorso formativo rivolto nello specifico agli operatori del N.A.T. e del varallo1, che prevede anche uno scambio di esperienze con gli operatori dei N.A.T. delle altre residenze, gestite dalla Cooperativa Bios, presenti sul territorio piemontese. In questa occasione , gli OSS delle altre residenze in visita al N.A.T. di Torino hanno ricevuto un’accoglienza particolarmente calorosa , in particolar modo la signora V., che ha accompagnato una delle OSS esterne nella sua stanza, riferendole di voler farle vedere casa sua, il suo letto, i suoi armadi e il suo bagno, che condivide con un'altra residente, mostrandole con fierezza la comodità di poter avere il suo accappatoio a portata di mano, poiché appeso vicino alla doccia. Ci sembra significativo questo episodio, poiché ha come protagonista la stessa persona che circa un anno fa, quando è stata accolta nel N.A.T.aggrediva verbalmente sia operatori che residenti, non accettava l’assistenza o di essere cambiata, non socializzava con nessuno, preferendo stare da sola. Adesso invece gli episodi di aggressività verbale sono pressoché inesistenti, accetta l’assistenza ma solo da operatori di sesso femminile, è diventata un po’ la leader delle altre signore del nucleo, è molto più tranquilla e partecipa sovente alle proposte di vita collettiva all'interno del N.A.T.

4.bambola5 violino6 biliardino
Per concludere riportiamo un’esperienza che ci sembra esemplificativa del metodo Gentlecare. Riguarda l’attivazione di un progetto, da parte dell’équipe multidisciplinare, all’interno del N.A.T., che parte dall’individuazione di un’attività, dall’interesse del Sig. G., allora residente del N.A.T, verso la lettura e dal suo desiderio di sentirsi utile alla comunità. Il Sig. G. viene accolto a ottobre 2014, con diagnosi di delirium, e dimesso a luglio del 2015 per rientrare presso il suo domicilio coi suoi familiari. Nei primi mesi di permanenza il Sig.G. raramente abbandonava la sua stanza e appariva isolato e depresso. Il Sig. G. ha iniziato a partecipare alla vita del nucleo quando le condizioni di salute della Sig. Fr. sono peggiorate al punto da costringerla in carrozzina. In questa circostanza il Sig. G. ha cominciato a rendersi disponibile aiutando la Sig.ra Fr. negli spostamenti e rivelando così agli operatori il suo bisogno di sentirsi utile, identificando un proprio ruolo all 'interno della vita comunitaria. Inoltre l'équipe era a conoscenza dell’interesse che il Sig. G. nutriva da sempre verso la lettura e per questo gli ha proposto di leggere romanzi ad alta voce agli altri residenti del N.A.T, attività che è stata fin dall'inizio accolta e apprezzata con grande entusiasmo dagli altri residenti. Ciò ha permesso al Sig. G. di acquisire sempre maggiore sicurezza ,cambiamento che ha inciso sul suo benessere generale e sulla sua determinazione a volere rientrare definitivamente a casa propria.
7 gruppoTuttavia il Sig. G. non ha mai smesso di frequentare il N.A.T., poiché vi interviene in qualità di volontario, sia per il laboratorio di lettura ad alta voce, in collaborazione del Servizio di Animazione, sia al fianco del terapista occupazionale e della geromotricista, grazie ad un progetto ad hoc che si è potuto realizzare mediante la collaborazione e la condivisione delle diverse professionalità- OSS, Direttore Sanitario, infermieri, terapisti della riabilitazione motoria, educatrici, psicologa- e grazie alla preziosissima presenza a collaborazione della sua famiglia.

(1) Alla stesura dell'articolo hanno collaborato il geriatra Pietro Landra, l'OSS Antonio Matta e la psicologa Annalisa Patruno