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Attenzione

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L’approvazione del programma “Guadagnare salute - Rendere facili le scelte salutari” avvenuta nel 2007 rappresenta un passo importante per la promozione della salute. Il programma nasce dall’esigenza di prevenire le malattie croniche (emergenza sanitaria dei nostri tempi) e far guadagnare anni di vita in salute ai cittadini, lo stesso rappresenta quindi un patrimonio dell’individuo, del sistema sanitario e della società.

“Guadagnare Salute” individua quattro specifiche aree d’intervento: comportamenti alimentari salutari, lotta al tabagismo, lotta all’abuso di alcol, promozione dell’attività fisica. Anche il Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012 prevede di ampliare le iniziative di “prevenzione primaria, soprattutto legate alla promozione degli stili di vita associati ad una diminuzione dell’incidenza delle patologie cardiovascolari e tumorali” e di “estendere la copertura dei soggetti a rischio rispetto agli interventi di prevenzione secondaria e terziaria” per le malattie “cardiovascolari, metaboliche e oncologiche”; in aggiunta anche i Livelli Essenziali di Assistenza *prevedono esplicitamente la promozione dell’attività fisica per la prevenzione. Nonostante questa enfasi l’inattività fisica non è ancora del tutto entrata nell’immaginario collettivo come fattore di rischio prioritario, anche se l’investimento sugli stili di vita attivi  appare con grande evidenza economicamente vantaggioso, culturalmente rilevante e politicamente necessario.

 

Vantaggi di uno stile di vita attivo

L’attività fisica ha effetti ben conosciuti sulle condizioni di salute. In generale l’attività fisica migliora la qualità della vita ed aumenta la sensazione di benessere, previene le malattie croniche (malattie cardiovascolari, ictus, obesità, diabete, alcuni tipi di tumori); riduce le fratture degli anziani e agisce positivamente su alcune malattie mentali. Questi effetti sono quantificabili e lo sono anche i benefici economici che ne derivano per i singoli e per le comunità. I benefici di salute legati a questi cambiamenti sono tanto più importanti quanto più grave è la sedentarietà (1) perciò in un’ottica di sanità pubblica l’obiettivo prioritario è aumentare il movimento soprattutto nelle persone meno attive. Certo non bisogna dimenticare che i benefici individuali sono proporzionali alla quantità di attività fisica che viene praticata, tanto che in un gruppo consistente di anziani dai 65 ai 92 anni è stata dimostrata una riduzione della mortalità correlata alla capacità di compiere un esercizio fisico superiore a 5 MET (38% in meno di rischio relativo) mentre il gruppo capace di lavorare a livelli superiori a 9.0 MET presentava una riduzione del rischio di morte pari al 61% (2). Si tratta di una buona notizia visto che livelli superiori a 5 MET possono essere ottenuti con 20-40 minuti giornalieri di cammino veloce.

 

I nostri comportamenti

L’idea di esercizio fisico come attività “sportiva” ha portato per lungo tempo a sottovalutare il ruolo dell’esercizio fisico moderato come strumento di salute e ne ha limitato la diffusione a scopo di recupero, mantenimento e miglioramento dello stato di salute. Più di 2/3 degli italiani adulti è completamente sedentario o si muove troppo poco come emerge dal sistema di sorveglianza PASSI (3). Purtroppo la sedentarietà è più diffusa in alcune categorie che potrebbero trarre grandi benefici dall’attività fisica sotto molti punti di vista (ad esempio è più diffusa al sud, in età avanzata, nelle donne, nelle persone con un grado di istruzione più bassa e in quelle con maggiori difficoltà economiche). Le persone spesso sopravvalutano il livello di adeguatezza della propria attività fisica per cui è necessario dare una corretta informazione sull’argomento: un sedentario su cinque percepisce il proprio livello di attività fisica come sufficiente.

 

Cosa aiuta il cambiamento

L’attenzione e il consiglio del medico potrebbero dare una spinta importante per modificare gli stili di vita, ma non sempre questa attenzione è presente; sempre dai dati PASSI emerge che meno di 1/3 delle persone hanno ricevuto consigli in tal senso da un medico o da un operatore sanitario.

Altrettanto importanti nell’influenzare gli stili di vita sono il clima sociale, culturale ed ambientale in cui si vive. Questa complessità spiega perchè gran parte degli interventi che possono efficacemente contrastare i fattori di rischio sono esterni alla capacità di intervento diretto del Servizio Sanitario Nazionale. Per agire sui determinanti ambientali e socio-economici delle malattie croniche sono necessarie alleanze tra settori diversi con l’unico obiettivo di rendere facili ed effettive le scelte salutari dell’individuo e della comunità.

 

Le alleanze

Il Programma Guadagnare salute pone in modo pressante questo problema e stabilisce intese con i rappresentanti di numerose organizzazioni del sindacato, delle imprese e dell’associazionismo. Questi accordi sono stipulati per sviluppare iniziative concrete per la popolazione, non rappresentano un punto di arrivo ma sono tappe di un processo in continua evoluzione che punta a un profondo cambiamento di mentalità, per arrivare a riconoscere che uno stile di vita attivo determina una buona qualità della vita. La strategia di intervento prevede un approccio partecipativo che consenta la rilevazione dei bisogni della popolazione, maggior informazione e comunicazione, creazione di opportunità e occasioni nei contesti di vita, valorizzazione delle relazioni sociali, riorganizzazione e riprogettazione dell’ambiente urbano mediante l’attivazione di alleanze a livello politico e istituzionale.

 

La prevenzione

Nonostante la diffusa consapevolezza dei profondi ed evidenti cambiamenti legati alla transizione epidemiologica, demografica e sociale non è ancora stato messo in atto un significativo cambiamento delle politiche preventive mentre è stato più spedito il processo di riesame dei modelli assistenziali. I pur necessari interventi di tipo assistenziale non possono incidere sulle cause della disabilità e delle malattie croniche, tuttavia le risorse destinate alla prevenzione e alla promozione della salute sono largamente insufficienti (2-3% del totale) mentre sono sempre più onerosi i carichi richiesti dalla non autosufficienza, dalla disabilità e dalle nuove tecnologie e intensità assistenziali. L’abitudine ad uno stile di vita attivo deve iniziare nell’infanzia per durare tutta la vita. I bisogni sempre crescenti e complessi della società e la limitatezza delle risorse non consentono risposte settoriali o tardive alla malattia e al disagio sociale, ma richiedono risposte unitarie che considerino la persona nella sua globalità ed il contesto in cui la stessa è inserita.

 

Quanto contano i fattori sociali e ambientali

Numerosi studi hanno evidenziato che la differenza tra l’aspettativa di vita tra chi è più povero e chi è più benestante è mediamente di 7 anni, se poi si valuta la vita senza disabilità la differenza lievita ulteriormente a 17 anni (4). Lo stato socio-economico più elevato risulta associato con, meno fumo, più attività fisica e maggior consumo quotidiano di frutta e verdura. Un stato socio-economico inferiore è correlato con una minor consapevolezza dei determinanti della salute, una maggior convinzione che lo stato di salute è dovuto al caso, una minor tendenza a pensare al futuro e un’aspettativa soggettiva di minor sopravvivenza. Ciò significa che chi ha meno mezzi materiali e culturali ha meno probabilità di investire con i suoi comportamenti su un bene (la salute) che potrebbe migliorare la sua situazione anche da un punto di vista economico.

Gruppi di popolazione disagiati dal punto di vista socioeconomico sono anche maggiormente esposti a fattori ambientali sfavorevoli perché hanno una maggior probabilità di vivere in quartieri più poveri o più inquinati; la carenza di spazi verdi, la presenza di strade trafficate, la mancanza di zone pedonali o di zone 30, il degrado delle aree urbane sono tutti fattori che contribuiscono a scoraggiare il movimento. E’ quindi compito di chi fa promozione dell’attività fisica orientare specifici interventi su queste fasce di popolazione; le disuguaglianze socio-economiche non sono un problema residuale o riguardante i paesi meno sviluppati, anche nei paesi ricchi si registrano livelli di disuglianza così diversi da poterne misurare gli effetti ed il nostro paese si colloca tra quelli a maggior disparità di reddito interno. Questo indicatore è correlato ad una maggior prevalenza di problematiche sociali e sanitarie più di quanto lo sia il tenore medio di vita (5).

 

Cosa fare?

Una delle sfide più importanti che la prevenzione si trova ad affrontare è la diffusione su larga scala di interventi che si sono dimostrati efficaci; la disseminazione di esperienze non può basarsi solo sull’esito positivo di una sperimentazione ma deve dipendere anche da altri fattori come la riproducibilità, l’adattabilità ad altri contesti, la flessibilità, la sostenibilità. Condizione necessaria è anche la capacità di rispondere ai bisogni dei gruppi e degli individui più fragili.

 

Promozione del movimento a Verona

L’Azienda Sanitaria di Verona ha iniziato più di 20 anni fa a collaborare con i comuni del territorio e con la facoltà di Scienze Motorie nella promozione dell’attività fisica negli anziani, nell’ambito di uno specifico progetto denominato “La salute nel movimento”. Le attività, che inizialmente erano limitate all’organizzazione di corsi per anziani in palestra e in piscina, presentano numerosi punti di forza: offrono agli utenti corsi in palestra di buon livello tecnico e a costi contenuti; organizzano occasioni di socializzazione e di informazione sull’importanza dell’attività fisica (conferenze, incontri, eventi celebrativi e di festa); permettono la ricerca e sperimentazione di nuove attività; garantiscono una valutazione medico-funzionale con l’obiettivo di definire i fattori di rischio dei singoli utenti e la formazione di gruppi omogenei. Nel corso degli anni si è dato avvio anche a interventi specifici per patologia (diabete, bronco pneumopatie croniche) e si è prestata particolare attenzione agli aspetti sociali e motivazionali. L’iniziativa è apprezzata dagli anziani, tanto da essere caratterizzata da un’elevata percentuale di reiscrizioni e da un aumento significativo nel corso degli anni dell’età media degli iscritti (oggi è di circa 70 anni). L’intervento non può tuttavia ritenersi sufficiente. Complessivamente si è passati dai circa 600 utenti del 1990 agli attuali 1600 (gli anziani del territorio sono circa 70,000) pur essendo coinvolti oggi la maggior parte delle circoscrizioni cittadine e altri Comuni della provincia. Il processo di diffusione delle attività nel nostro territorio è stato costante ma lento, trovando un grosso limite nella scarsità di palestre disponibili (per la maggior parte strutture scolastiche utilizzate al mattino per attività didattiche) e nella scarsità delle risorse economiche degli enti coinvolti. Anche per questo si è reso necessario prevedere un’espansione dell’offerta organizzando attività all’aperto come i gruppi di cammino, i gruppi bicicletta e i corsi di ballo.

 

Il cammino

Il cammino si sta rivelando una risorsa importante. Non presenta vincoli di tempo (possiamo scegliere noi il momento in cui farlo), non richiede strutture apposite (a seconda delle occasioni, delle esigenze e delle preferenze si possono scegliere aree verdi o zone urbanizzate), non richiede disponibilità economiche e ha ugualmente il vantaggio di poter essere praticato in gruppo. Inoltre il cammino è l’attività fisica più popolare che esista e diffusa nella popolazione indipendentemente dal livello socio-economico; riuscire a coinvolgere le fasce di popolazione a minor reddito nell’adozione di comportamenti più salutari è la sfida maggiore, infatti spesso altre attività tendono ad interessare maggiormente le fasce di reddito più elevate. La promozione del cammino si è dimostrata efficace nell’aumentare in poco tempo la quota di attività fisica media di 30 – 60 minuti alla settimana anche nelle persone più sedentarie. Il cammino a 5 km all’ora, così come l’andare in bicicletta a 16 km all’ora è paragonabile ad un esercizio fisico di moderata intensità, perciò questo aumento incide significativamente sulla quota settimanale di attività delle persone più sedentarie. Particolarmente nell’anziano la percezione dell’ambiente circostante incide sulla quantità di cammino: i maschi cammineranno di più se nelle vicinanze ci sono, ad. esempio, campi di calcio; le femmine sono più attratte dalla vicinanza di strutture sanitarie o da occasioni di socializzazione. E’ quindi necessario che queste opportunità (strutture sportive, ricreative, piazze, percorsi ecc..) siano valorizzate facendole conoscere ed utilizzandole come volano per l’acquisizioni di sani stili di vita. Per rendere più facile il cammino è necessario anche eliminare o ridurre quei fattori che possono renderlo meno sicuro, misure che hanno effetti favorevoli anche sull’uso della bicicletta. La promozione del cammino è particolarmente efficace quando è diretta a famiglie o singoli individui che l’utilizzano per i trasferimenti casa-scuola o casa-lavoro; essa non si pone in contrapposizione ad altre iniziative di esercizio fisico strutturato ma, al contrario, può innescare un processo di abbandono della sedentarietà che si traduce gradualmente in una maggior propensione a praticare attività sportiva e motoria anche su iniziativa personale. Il sistema PASSI di sorveglianza sui comportamenti può monitorare le modifiche nel tempo dei comportamenti della popolazione a livello locale e generale.

 

La diffusione dei gruppi di cammino

Attualmente i gruppi di cammino si sono dimostrati una opportunità importante tanto che sono stati adottati da molti Comuni del territorio di Verona e dalla maggior parte delle Aziende Sanitarie della Regione. Il numero dei gruppi attivi è difficilmente censibile perché queste iniziative possono nascere in modo informale su iniziativa di chiunque e non richiedono la presenza costante di un esperto (6). I gruppi di cammino si sono diffusi in molte altre Regioni che li hanno adottati come “buona pratica”  La diffusione dell’esperienza di Verona è stata l’oggetto di un apposito progetto Ccm, il Progetto Nazionale di Promozione dell’Attività Motoria, coordinato dal Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda Unità Locale Socio Sanitaria di Verona. Questo progetto, consultabile sul sito prevenzione.ulss20.verona.it/progetti.html, coinvolge sei regioni: Veneto, Piemonte, Emilia Romagna, Marche, Puglia e Lazio con l’obiettivo di incrementare la pratica del movimento della popolazione facendo leva su attività che possano integrarsi nella normale vita quotidiana. L’estensione di questa iniziativa ai gruppi a rischio (diabetici, persone con disagio mentale) ne rappresenta un ulteriore sviluppo che permette di conseguire importanti risultati per la salute dei pazienti a rischio e determinando contemporaneamente un miglioramento della qualità del lavoro degli operatori addetti all’assistenza. Si tratta quindi di un saldo positivo da tutti i punti di vista.

 

Favorire il cammino

Gli interventi più efficaci sono quelli che individuano preventivamente il target di riferimento, che forniscono un qualche tipo di supporto ai soggetti interessati e che riescono ad incidere sui determinanti della sedentarietà, per questo è necessaria una convinta adesione delle amministrazioni locali.

Le amministrazioni locali hanno un ruolo cruciale nella creazione di ambienti e opportunità favorevoli ad uno stile di vita attivo per la salute. Questo ruolo è ben descritto nella pubblicazione dell’OMS Europa “Promuovere l’attività fisica ed uno stile di vita attiva negli ambienti urbani”(8) che è diretto specificamente agli amministratori locali. In un ambiente favorevole il cammino può diventare una forma sostenibile e regolare di movimento, utile ai fini preventivi, efficace a scopo ricreativo e utile come forma di trasporto.

Da sempre strade e piazze hanno rappresentato luoghi di incontro e di ritrovo. Camminare incontrarsi fare affari, parlare, divertirsi, giocare: queste attività, così importanti nella vita di una comunità sono sempre più difficili. Traffico, inquinamento, mancanza di sicurezza offuscano la funzione di questi luoghi fino a cancellarla completamente. Le città diventano luoghi inospitali per le persone. Anche senza considerare altri paesi europei, sono interessanti gli interventi fatti in alcuni comuni del Veneto sui determinanti ambientali della sedentarietà (sistemazione di percorsi per il cammino, mappatura di attività e di percorsi ciclopedonali, miglioramento della segnaletica, censimento e riqualificazione di aree verdi, organizzazione di pedibus per i bambini-quale migliore occasione di movimento per i nonni?). Se è vero che il cammino è un’attività spontanea gratificante per la maggior parte delle persone forse dobbiamo chiederci perché sia diventata così desueta da aver bisogno di essere sostenuta e promossa. Non è così scontato che, nell’ambiente urbano sia così facile camminare all’aperto senza limiti di luogo e di orario. E’ necessario ricreare un legame tra città e cittadini incidendo su questa identità claudicante delle città ma anche individuando nuove occasioni di sviluppo sociale, economico e culturale.

 

Il ruolo degli operatori sanitari

Fondamentale resta il ruolo degli operatori sanitari che devono essere in grado di rilevare e comunicare i bisogni di salute promuovendo cambiamenti positivi nelle persone e nell’ambiente. Altrettanto importante è la capacità di comunicare. La disponibilità di spazi e aree verdi non è di per se garanzia di cambiamento degli stili di vita della popolazione. Un’indagine appena conclusa sull’uso di due nuovi parchi a Verona e sull’impatto delle zone 30 ha evidenziato l’importanza di coinvolgere i cittadini nella progettazione, gestione e utilizzo delle risorse del territorio al fine di ottenere i risultati sperati. I risultati di questa ricerca, che ha coinvolto due quartieri della città, sono di prossima pubblicazione.

 

BIBLIOGRAFIA

(1) A European Framework To Promote Physical Activity For Health-Http://Www.Euro.Who.Int/Document/E90191.Pdf

(2) Kokkinos P, Myers J, Faselis C, et al. Exercise capacity and mortality in older men. Circulation 2010; 122:790-797.

(3) http://www.epicentro.iss.it/passi/IndiceRapporto09.asp

(4) Marmot M, UK, 2010, Fair Society, Healthy Lives

(5) Wilkinson R, Pickett K, La misura dell’anima, Feltrinelli editore, 2009.

(6) Camminare è tutta un’altra vita, pubblicazione a cura del Progetto Nazionale di Promozione dell’Attività Motoria, Verona 2010

(7) Global Recommendations On Physical Activity For Health, World Health Organization, 2010

(8) Peggy E, Tsouros Agis, Promuovere l’attività fisica ed uno stile di vita attiva negli ambienti urbani, Armando Editore, 2007.


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