antonio guaitaLa prevalenza e l’incidenza delle demenze o dei “Disturbi neuro cognitivi maggiori” come li definisce in modo “politically correct” il DSM V, costituiscono una vera emergenza mondiale come risulta del rapporto mondiale 2015 di Alzheimer Disease International ( http://www.alzheimer.it/report2015.pdf).
La prevalenza di demenza per le persone di 60 e più anni va dal 4.6% dell’Europa centrale all’8.7% del Nord Africa e del Medio Oriente, mentre nelle altre zone il range è fra 5.6% e 7.6%, il che significa quasi 47 milioni di persone nel mondo che oggi vivono con la demenza.

Al momento non vi sono interventi farmacologici efficaci, né preventivi né curativi, in grado di modificare la storia naturale della malattia e di ridurre questi numeri. Questo però non significa che oggi non si possa fare nulla, ma al contrario porta in primo piano l’importanza degli interventi di tipo non-farmacologico, e di quanto sia importante capirne l’effettiva utilità. Gli interventi non farmacologici possono essere sia di tipo preventivo primario, per le persone sane, sia di tipo secondario per chi abbia già un problema cognitivo ma senza avere la demenza (più spesso definito “Mild Cognitive Impairment- MCI”), o per le persone affette da demenza iniziale. In questo articolo l’efficacia degli interventi verrà valutata sulla base dalle evidenze pubblicate su riviste indicizzate internazionali e su studi randomizzati controllati, secondo i dettami della medicina basata sulla evidenza, comunque consapevoli della utilità anche di altri approcci qui non considerati, di tipo qualitativo e narrativo.
1.INTERVENTO PREVENTIVO NELLE PERSONE SANE
1.1 esistono fattori di rischio modificabili che riducano la probabilità di ammalarsi di demenza?
E’ noto che alcune abitudini di vita possono modificare in modo importante il rischio di demenza. Nella figura si possono vedere la loro distribuzione nel corso della vita ( immagine ripresa e modificata da Fratiglioni (1), 2004 ) :

Figura 1:

Figura1

 

 

 

 

 

 

Fig. 1: La figura mostra un percorso di vita dalla nascita all’età molto anziana, con i diversi fattori che possono agire sulla suscettibilità ad avere la demenza, distribuiti in base all’età. Superiormente quelli di rischio e inferiormente quelli protettivi: nelle età anziane vi è un ruolo determinante delle attività sociali, fisiche e mentali.
In età adulta e anziana l’effetto protettivo maggiore non deriva tanto dall’eliminazione dei tradizionali fattori di rischio (obesità, ipertensione, ipercolesterolemia- Colombo & Guaita, 2015 (2)) quanto dalla attività praticata, sia fisica che mentale. Si può parlare di un effetto quasi magico dell’attività ma anche del ruolo delle emozioni positive legate agli svaghi. Si potrebbero davvero citare una massa enorme di dati, al riguardo, tenendo conto che da molto tempo nelle riviste scientifiche si parla degli effetti benefici dell’attività non più come di un problema scientifico, ma come un problema politico e sociale (3) . Un articolo di Lancet Neurology del 2011 (4) conclude che fino al 50% dei casi di AD sono potenzialmente attribuibili a fattori di rischio modificabili, di questi il più importante nei paesi sviluppati è l’attività fisica: ad esempio Sofi e collaboratori (5) hanno pubblicato nel 2011 una meta analisi riguardante 33.816 soggetti senza demenza seguiti fino a 12 anni in cui era stata rilevata l’influenza della attività fisica sul declino cognitivo . Alti livelli di attività fisica riducevano del 38% il declino cognitivo. Ma perfino bassi livelli di esercizio fisico riducevano del 35 % il declino. Non solo le attività cognitive, ma anche le attività “piacevoli” e di divertimento (leggere, giocare a giochi da tavolo, suonare strumenti musicali, danzare) risultano protettive nei confronti della demenza: ogni punto guadagnato in queste attività riduce il rischio di demenza dello 0.07 %.(Verghese et al , 2003)(6); dati confermati da altri studi simili in cui lo svago con attività almeno due volte la settimana nella mezza età, riduceva del 48% la demenza e del 38 % la malattia di Alzheimer (Rovio et al, 2005)(7) . Da notare che nelle maggioranza dei casi si tratta di studi longitudinali e prospettici, e quindi molto affidabili nello stabilire le associazioni con i fattori di rischio e di protezione. Sono invece molto più rari gli studi randomizzati controllati che permetterebbero conclusioni di tipo causale, il più recente è il FINGER che ha attuato un intervento multimodale di 2 anni, con risultati positivi pubblicati nel 2015(8) . In conclusione, da questi studi, si può dire che il rischio di demenza si riduce in presenza di alti livelli di attività, ma che l’effetto protettivo della attività fisica è molto potenziato dalla associazione con attività mentali sia cognitive che di svago. A questo si aggiunge che vi è un evidente effetto protettivo della scolarità e della cultura(Stren et al, 1999)(9) rispetto allo sviluppo della demenza: si pensa quindi che se la demenza sia una sorta di “furto” del nostro patrimonio mentale, quanto più questo è grande tanto più sarà capace di sopportare le perdite iniziali legate all’azione della malattia; è questo che viene chiamato “teoria della riserva cerebrale” ( Valenzuele, 2008)(10) .
1.2 Partecipare a gruppi di stimolazione cognitiva migliora le funzioni mentali e riduce il rischio di demenza?
Viene quindi naturale porsi la domanda se un “allenamento” delle funzioni cognitive come la memoria, l’orientamento spazio temporale o le funzioni esecutive sia in grado di dare un miglioramento delle prestazioni e di ridurre il rischio di demenza. A questa domanda può rispondere una meta-analisi (Tardiff & Simard, 2011 )(11) che ha esaminato 14 studi di cui 9 randomizzati controllati, con controllo “attivo” per 7 . Il numero di sessioni nei vari studi variava da 3 a 180, con durata media 1,6 ore. Schematicamente si possono riassumere così i risultati :
• Memoria (organizzazione semantico categoriale, mental imaginery, metodo dei loci, spaced retrivial, paired association , story making) : miglioramento per tutti gli studi ma non su tutti i test di memoria, in alcuni studi i controlli attivi migliorano anch’essi.
• Attenzione ( attenzione divisa, rilevamento visivo, prioritization ( gerarchia di compiti: parlare camminare), aritmetica, velocità di rilevamento): miglioramenti abbastanza significativi ma solo laddove l’intervento prevedeva lo specifico obiettivo, non negli altri.
• F. Esecutive ( tasks of monitoring, reasoning about everyday problems, problem solving, abstract reasoning, and splitting tasks in subtasks), solo 3 studi: risultati simili a quelli dell’attenzione

In sostanza vi è un significativo miglioramento che è anche tendenzialmente specifico, interessa cioè l’area esercitata e vi sono pochi effetti generali. Tali effetti paiono anche perdurare nel tempo. Molto illustrativo di questi due punti ( specificità e durata) è lo studio “ACTIVE” che ha dimostrato come i risultati positivi specifici sulle funzioni esercitate si mantengano a 5 anni ( Willis et al, 2006) (12). Ma vi sono anche evidenze che l’esercizio cognitivo riduce l’incidenza della demenza. Autori australiani nel 2009 hanno raccolto 7 studi di buona qualità ( su 54 possibili), che coinvolgevano l’osservazione di 3.194 soggetti: l’effetto protettivo dell’esercizio cognitivo era “forte ed evidente”. Inoltre gli effetti sembravano mantenersi sia per i trial più brevi che per quelli oltre l’anno o anche i due anni di osservazione (Valenzuela & Sachdev, 2009 )(13).

2. LA STIMOLAZIONE COGNITIVA PER LE PERSONE CON DETERIORAMENTO COGNITIVO SENZA DEMENZA (MILD COGNITIVE IMPAIRMENT – MCI)
La presenza di persone con disturbi cognitivi che tuttavia non interferiscono con l’autonomia nella vita quotidiana (MCI) è numerosa nella popolazione anziana, anche se valutarla non è facile perchè l’eterogeneità dei metodi di studio comporta una estrema variabilità nei numeri : in una revisione sistematica la prevalenza dell’MCI andava dal 3% al 42 % !(14) Un recentissimo tentativo di armonizzazione internazionale con l’adozione di criteri standard ha ridotto tale range ( 3,2 - 10,8 % )(Sachdev et al, 2015)(15). Si tratta comunque di una condizione frequente, che aumenta il rischio di avere una demenza di dieci - quindici volte (Petersen, 2004)(16) . Diversi studi riportano interventi di stimolazione cognitiva in questa popolazione ad altissimo rischio, tanto che fra il 2011 e il 2015 sono state pubblicate 6 revisioni sistematiche sugli studi condotti, le cui conclusioni qui si riportano :
1. Martin M, Clare L, et al : Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. Tutti gli studi dal 1970 al 2007 . Per MCI: L’intervento cognitivo porta a un guadagno di prestazioni cognitive maggiore rispetto a nessun trattamento; Nessuno degli effetti misurati può essere attribuito al training cognitivo (in nessun studio il guadagno dei casi superava quello dei controlli “attivi”)
2. Stott J, Spector A. Int Psychogeriatr. 2011;23:526-38. Solo memoria: 10 studi inclusi. Solo 1 randomizzato controllato con metodologia adeguata: MCI possono imparare specifiche informazioni, ma scarse evidenze che il miglioramento sia generalizzabile . Alcune limitate evidenze della capacità di adottare strategie compensatorie per le difficoltà di memoria
3. Gates JN, Sachdev PS et al BMC Geriatrics, 2011, 11:55. 10 studi solamente (305 partecipanti) di cui solo 5 randomizzati controllati; 8 su 10 hanno mostrato risultati positivi in almeno una area, nessuno in tutte le aree cognitive; Effect size modesto per tutti gli studi
4. Cotelli M, Manenti R et al 2012 Frontiers in neuroscience. Memoria solamente : 16 studi, 5 Randomizzati controllati. Solo in pochi studi i controlli sono ben descritti e il metodo di randomizzazione esplicitato. I guadagni non distinguono sempre in modo accurato fra ciò che è o non è statisticamente significativo
5. Gates N, Fiatarone et a Am J Geriatr Psychiatry. 2013 ;21:1086-97. l4 studi randomizzati controllatis, 1695 persone; evidenze limitate e diverse, restano aperti : generalizzabilità, dimensione, persistenza, prevenzione della demenza
6. Horr T, et al J Nutr Health Aging. 2015 ;19(2):141-53. 14 studi randomizzati controllati analizzati per la loro qualità. Miglioramento della qualità dei dati nel tempo, restano molti problemi aperti, non conclusivi
Un nostro studio recente di stimolazione cognitiva strutturata, randomizzato controllato, su 44 soggetti MCI con controllo attivo (educazione sanitaria) ha mostrato che il miglioramento era simile nei casi e nei controlli (Polito et al, 2015)(17).
In sostanza emerge un quadro di efficacia dimostrata a favore dell’intervento ma moderata e a breve termine, poco specifica, per aree spesso non coincidenti con quelle esercitate. Si rileva l’importanza di studi con controllo attivo, perché anche gli interventi “sham” mostrano di migliorare le performance cognitive nelle persone con MCI. Vi è scarso effetto della intensività, (la “dose risposta” non è dimostrata), non è dimostrata la riduzione del rischio di demenza.
3. STIMOLAZIONE COGNITIVA PER LE PERSONE CON DEMENZA
Le evidenze sulla utilità della stimolazione cognitiva per le persone affette da demenza si possono dedurre da un buon numero di studi, anche se sono assai diversi per metodologia e qualità. Tuttavia, solo per esaminare gli anni fra il 2010 e il 2013 si possono contare 7 revisioni sistematiche:
1. 2010: revisione di 179 studi randomizzati controllati: uno solo negativo; La meta analisi dei risultati dell’intervento cognitivo risulta omogeneamente positiva ( Olazarán J, Reisberg B, Clare L, et al Nonpharmacological therapies in Alzheimer's disease: a systematic review of efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;30:161-78.)
2. 2011: 15 studi analizzati ; 7 studi randomizzati controllati : 3 confronto caso controllo positivi, in 1 studio migliorano anche i controlli; 2 studi confrontano due modalità; 1 confronta 2 trattamenti ; 1 non trova differenza fra casi e controlli (Cotelli M, Manenti R, Zanetti O, Miniussi C. Non-pharmacological intervention for memory decline. Front Hum Neurosci. 2012 ;9;6:46.)
3. 2012 a: revisione dei benefici dei programmi di attività fisica (8 positivi), di socializzazione(5 positivi) e di attività intellettuale (6 positivi, 3 negativi), multimodale ( 3 positivi) per le persone con demenza. ( Ruthirakuhan M, Luedke AC, Tam A et al Use of physical and intellectual activities and socialization in the management of cognitive decline of aging and in dementia: a review. J Aging Res. 2012;2012:384875.)
4. 2012 b: Cochrane Review e meta analisi su 15 studi randomizzati controllati ; beneficio immediato evidente, anche soggettivo, non benefici per umore, attività di base della vita quotidiana, comportamento (Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD005562..).
5. 2013 A: Cochrane review e meta analisi su training ( 11: nessun effetto) e riabilitazione ( 1: promettente) per Alzheimer e Demenza Vascolare (Bahar-Fuchs A, Clare L, Woods B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for mild to moderate Alzheimer's disease and vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 5;6:CD003260.)
6. 2013 B : revisione degli studi randomizzati controllati prodotti fino al 2009 solo per demenza di Alzheimer ( Reality Orientation: 9 studi, miglioramento; 8 training : solo 2 miglioramento); tutti gli effetti non durano al di là dell’intervento (Carrion C, Aymerich M, Baillés E, López-Bermejo A. Cognitive psychosocial intervention in dementia: a systematic review. Dement Geriatr Cogn Disord. 2013;36:363-75.)
7. 2013 C : solo studi per persone con Demenza di Alzheimer : concludono per un guadagno medio di 0,83 punti di MMSE con evidenze limitate. Studi per persone con Demenza Vascolare : scarsi dati, un caso clinico pubblicato, revisioni sistematiche negative. Persone con M. di Parkinson: 2 studi, positivi in alcune aree. Persone con demenza Fronto Temporale : nessuno studio . (Alves J, Magalhães R, Machado A, et al Non-pharmacological cognitive intervention for aging and dementia: Current perspectives. World J Clin Cases. 2013 16;1:233-41.
In generale gli studi confermano alcune linee già indicate da Spector e altri nel 2008 :
• Trattamenti di breve durata e solo per persone con demenza lieve e moderata.
• Basati sulla stimolazione cognitiva ( non sul training (a)) e l’orientamento alla realtà
• In media per 14 sessioni, 2 per settimana per 7 settimane
Gli studi in generale dimostrano che sono utili gli interventi più ampi e meno settoriali nella stimolazione; anche gli studi diretti di confronto fra interventi di stimolazione specifica e globale sono a favore di quest’ultima (Farina et al, 2006 ) (19); non sono però dimostrati effetti a lungo termine.

(a)Training cognitivo: pratica guidata, su un insieme di compiti standard che riflettono specifiche funzioni cognitive (memoria, attenzione, problem solving ”funzioni esecutive”), con l’ipotesi che questa pratica può migliorare o almeno mantenere la funzione specifica, e che questo si mantiene al di là del contesto immediato dell’esercizio.

 Stimolazione cognitiva: insieme di pratiche che adottano più tecniche e che non solo “esercitano” la funzione ma soprattutto insegnano strategie di memorizzazione e organizzazione del pensiero.

(b) Si tratta dell’insieme delle tecniche denominate “terapia della realtà” o Reality Orientation, ultimamente senza “therapy”, del mondo di lingua inglese. L’obiettivo della RO è riorientare il paziente con l’uso di una stimolazione continua attraverso la ripetizione delle coordinate spazio temporali, sia ambientali che personali.
4. CONCLUSIONI
In sintesi le risultanze emerse si possono così riassumere :
• La stimolazione cognitiva nei “sani” ha evidenze sufficienti di utilità: risente positivamente di una certa intensività; gli interventi specifici hanno efficacia specifica che perdura a lungo termine. Vi sono evidenze che l’intervento riduce il rischio di demenza
• La stimolazione cognitiva nelle persone con MCI : va condotta in maniera più estensiva che intensiva, con effetti che perdurano per poco tempo, e in modo poco specifico. Non è dimostrata ridurre la conversione in demenza.
• Nella demenza la stimolazione cognitiva è utile nelle fasi iniziali e lievi fino a quelle moderate: l’effetto à limitato nel tempo, in pratica perdura nel periodo dell’intervento. I risultati non seguono aree specifiche, e l’intervento è efficace se globale.

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(1) Fratiglioni, L., Paillard-Borg, S., & Winblad, B. (2004). An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurology, 3, 343–353.

(2)Mauro Colombo, Antonio Guaita (2015)   Come l’età modifica il significato dei fattori di rischio: l’esempio dell’ indice di massa corporea, della sindrome metabolica, dell’iperlipidemia e dell’ipertensione    I luoghi della cura, n°3, XIII: 8 – 14

(3) Editorial (1986) “Physical activity in old age”  Lancet , ii : 1431,

(4) Barnes DE, Yaffe K.(2011) The projected effect of risk factor reduction onAlzheimer's disease prevalence. Lancet Neurol. ;10:819-28

(5) Sofi F, Valecchi D, Bacci D, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Macchi C.(2011)   Physical activity and risk of cognitive decline: a meta-analysis of prospective studies. J Intern Med. ; 269:107-17

(6) Verghese J; Lipton RB; Katz MJ; Hall CB; Derby CA; Kuslansky G; Ambrose AF; Sliwinski M; Buschke H (2003)  Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med;348:2508-16

(7) Rovio S, Kåreholt I, Helkala EL, Viitanen M, Winblad B, Tuomilehto J, Soininen H, Nissinen A, Kivipelto M. (2005) Leisure-time physical activity at midlife and the risk of dementia and Alzheimer's disease. Lancet Neurol.;4:705-11

(8) Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levälahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, Bäckman L, Hänninen T, Jula A, Laatikainen T, Lindström J, Mangialasche F,  Paajanen T, Pajala S, Peltonen M, Rauramaa R, Stigsdotter-Neely A, Strandberg T,

Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M.(2015) A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomized  controlled trial. Lancet. ;385(9984):2255-63.

(9) Stern Y; Albert S; Tang MX; Tsai WY (1999) Rate of memory decline in AD is related to education and occupation: cognitive reserve? Neurology;53,1942-7

(10). Valenzuela  MJ (2008)  Brain Reserve and the Prevention of Dementia Curr Opin Psychiatry;21:296-302

(11) Tardif S, Simard M.(2011)  Cognitive stimulation programs in healthy elderly: a review. Int J Alzheimers Dis. 2011;2011:378934.

(12)Willis SL, Tennstedt SL, Marsiske M, Ball K, Elias J, Koepke KM, Morris JN, Rebok GW, Unverzagt FW, Stoddard AM, Wright E; ACTIVE Study Group.( 2006)  Long-term  effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. JAMA;296:2805-14.

.

(13) Valenzuela M, Sachdev P (2009) Can cognitive exercise prevent the onset of dementia? Systematic review of randomized clinical trials with longitudinal follow-up. Am J Geriatr Psychiatry; 17:179-87.

(14) Ward, A., Arrighi, H. M., Michels, S., & Cedarbaum, J. M. (2012). Mild cognitive impairment: disparity of incidence and prevalence estimates. Alzheimer’s & Dementia: The Journal of Alzheimer’s Association;  8: 14–21.

15) Sachdev PS, Lipnicki DM, Kochan NA, Crawford JD, Thalamuthu A, Andrews G, Brayne C, Matthews FE, Stephan BC, Lipton RB, Katz MJ, Ritchie K, Carrière I, Ancelin ML, Lam LC, Wong CH, Fung AW, Guaita A, Vaccaro R, Davin A, Ganguli M, Dodge H, Hughes T, Anstey KJ, Cherbuin N, Butterworth P, Ng TP, Gao Q, Reppermund S, Brodaty H, Schupf N, Manly J, Stern Y, Lobo A, Lopez-Anton R, Santabárbara J;  Cohort Studies of Memory in an International Consortium (COSMIC) (2015)    The Prevalence  of Mild Cognitive Impairment in Diverse Geographical and Ethnocultural Regions:

The COSMIC Collaboration. PLoS One;10(11):e0142388. doi: 10.1371/journal.pone.0142388.

(16) Petersen RC (2004)  Mild cognitive impairment as a diagnostic entity.   J Intern Med ;256:183-94.

(17) Polito L, Abbondanza S, Vaccaro R, Valle E, Davin A, Degrate A, Villani S, Guaita A(2015)   Cognitive stimulation in cognitively impaired individuals and cognitively healthy individuals with a family history of dementia: short-term

results from the "Allena-Mente" randomized controlled trial.     Int J Geriatr Psychiatry;30:631-8.

(18) Spector A, Woods B, Orrell M.(2008)  Cognitive stimulation for the treatment of Alzheimer's disease.   Expert Rev Neurother. 2008 ;8: 751 – 57

19) Farina E, Mantovani F, Fioravanti R, Pignatti R, Chiavari L, Imbornone E, Olivotto F, Alberoni M, Mariani C, Nemni R. (2006) Evaluating two group programmes of cognitive training in mild-to-moderate AD: is there any difference between a  'global' stimulation and a 'cognitive-specific' one? Aging Ment Health;10:211-18. 

 

 

Biografia
Author: Antonio Guaita