“Activity is the best medicine”, l’attività è la migliore medicina, recita un articolo di un supplemento divulgativo del luglio di quest’anno di Nature, una delle più importanti e prestigiose riviste scientifiche del mondo, dedicato alla malattia di Alzheimer.

 Nel fare il punto sullo “stato dell’arte” della ricerca sulla demenza, nel prendere atto del percorso ancora impervio che resta da fare per comprenderne fino in fondo i meccanismi fisiopatologici e individuare terapie più efficaci di quelle tuttora disponibili, la rivista si sofferma sulle possibilità di ridurre il rischio di demenza e limitarne la sintomatologia grazie all’assunzione di uno stile di vita fondato sull’esercizio fisico, l’attività intellettuale, la ricchezza delle relazioni sociali e una dieta di tipo mediterraneo.

E’ vero – ricorda l’articolo – che un gruppo di esperti convocato nel 2010 dal National Institute of Health (l’Istituto superiore di Sanità statunitense) ha dichiarato che restano alcuni dubbi sul fatto che un cambiamento dello stile di vita possa effettivamente esercitare un’azione preventiva sulla demenza. Ma se si tiene conto che la demenza esordisce per lo più in età avanzata, anche una piccola riduzione del rischio o un modesto ritardo nella comparsa dei sintomi potrebbero ridurre in modo significativo la durata della malattia e migliorare in questo modo la qualità della vita, con un impatto fortemente positivo sulla salute pubblica e sulla sostenibilità economica dei sistemi di welfare.

 

Esercizio fisico, funzioni cognitive e demenza

In realtà, un’ampia messe di studi ha dimostrato l’influenza dell’attività motoria sulle prestazioni cognitive e la sua capacità sia di rallentarne il declino nell’ambito del normale rangedi funzionamento che di prevenire o ritardare l’insorgenza della demenza: la riduzione del rischio di demenza si collocherebbe, a seconda dei diversi studi, tra il 20 ed il 50%, con una capacità preventiva superiore a quella osservata a carico delle patologie cardio-vascolari.

Questo effetto protettivo appare più evidente se l’attività fisica è svolta regolarmente fin dall’età adulta: uno studio longitudinale condotto a Reykjavik per oltre 25 anni su una popolazione di 5.000 persone anziane (Chang et al, 2010) ha rilevato che coloro che in età adulta avevano praticato attività fisica evidenziavano in età senile, rispetto alle persone sedentarie, prestazioni cognitive nettamente migliori (in termini di velocità di elaborazione, di memoria immediata e ritardata e di funzioni esecutive) ed una minore incidenza di demenza. Simili riscontri erano stati offerti da altri studi longitudinali: uno studio svedese ha dimostrato che un’attività fisica condotta, in età adulta, almeno 2 volte alla settimana riduceva di quasi il 50%, a 21 anni di distanza, il rischio di demenza (Rovio et al, 2005). Tra l’altro questi studi consentono di confermare la causalità del nesso tra attività fisica e demenza; la lunga distanza tra l’esercizio dell’attività motoria ed il riscontro di demenza esclude la possibilità di una relazione inversa, che cioè la scarsa attitudine ad una vita anche fisicamente attiva sia l’espressione precoce di un deterioramento cognitivo ed affettivo non ancora evidenziato clinicamente (è noto che i primi deficit delle prestazioni cognitive, così come una deflessione del tono dell’umore, possono comparire anche molti anni prima della diagnosi di demenza). La conferma ci viene da un altro studio longitudinale, il “Bronx Aging Study”, anch’esso condotto per oltre 20 anni: anche escludendo tutti i pazienti cui veniva posta diagnosi di demenza nei primi 9 anni di controllo le persone che in età adulta praticavano attività di tempo libero, sia di natura cognitiva che fisica, avevano in età avanzata un rischio inferiore di demenza (Verghese, 2003).

D’altra parte, molti studi dimostrano che l’effetto protettivo dell’esercizio fisico si mantiene anche quando le persone si accostano alla pratica motoria in età avanzata. Anzi, la sua efficacia nel prevenire il deterioramento cognitivo e la demenza sembra maggiore proprio nelle persone più anziane, affette da patologie croniche, in condizioni funzionali più precarie e per questo più esposte alle conseguenze nocive di una vita sedentaria: sarebbero cioè proprio le persone “più a rischio”, come spesso si riscontra in ambito geriatrico, ad avvalersi maggiormente dell’effetto protettivo dell’attività.

Secondo la maggior parte degli studi i migliori risultati si conseguono con esercizi di intensità moderata o elevata; sono stati per lo più studiati programmi di attività aerobica, che si è dimostrata in grado di migliorare l’attenzione, la velocità di elaborazione delle informazioni, le funzioni esecutive e la memoria, soprattutto se la pratica motoria dura nel tempo. Un ulteriore vantaggio sembra derivare dalla combinazione dell’attività aerobica con esercizi contro resistenza, forse per una maggior efficacia sulla funzione cardiovascolare.

Sono però numerose le segnalazioni che anche un’attività leggera, come camminare, mantiene i suoi effetti protettivi sulle funzioni cognitive se praticata con regolarità almeno 3 o 4 volte alla settimana (Weuve et al, 2004). In una popolazione di persone di età compresa tra i 71 ed i 93 anni seguiti per 6 anni chi percorreva a piedi almeno 3 chilometri al giorni aveva un rischio di demenza del 40% inferiore ai coetanei sedentari! (Abbot et al, 2004).

L’associazione ormai accertata tra capacità motorie e funzioni cognitive suggerisce peraltro  un ulteriore interrogativo: se cioè tra attività fisica e (rischio di) demenza il rapporto sia causale, o se una maggior attitudine motoria sia l’espressione di una vita globalmente più attiva (anche sul versante cognitivo), di stili di vita più salutari, di fattori socio-economici associati con un ridotto rischio di demenza. In realtà tale associazione resta valida anche a parità di livello di istruzione e di situazione economica. E’ probabile comunque che gli effetti dell’attività mentale, dell’esercizio fisico e dell’integrazione sociale possano condividere meccanismi comuni, stimolando la plasticità cerebrale (e aumentando in questo modo la riserva cognitiva), esercitando un’azione protettiva sui fattori di rischio cardio-vascolare e migliorando lo stato affettivo-emotivo, riducendo in questo modo lo stresse la sua azione negativa sulle regioni cerebrali che controllano la memoria.

L’influenza dell’esercizio fisico sulle prestazioni cognitive, in particolare sulla memoria e sulla capacità di apprendimento, pare esercitarsi attraverso molti meccanismi, dimostrati sia negli animali da esperimento che nell’uomo.

Negli animali, in quelli vecchi come in quelli giovani, l’attività motoria aumenta la produzione di sostanze neurotrofiche, aumenta la circolazione cerebrale e riduce l’accumulo a livello cerebrale di radicali liberi e di una sostanza (la proteina beta-amiloide) il cui accumulo è collegato nell’uomo alla demenza di Alzheimer.

Nell’uomo da oltre 20 anni è stato dimostrato l’aumento della perfusione cerebrale nelle persone anziane che mantengono un’attività fisica costante. Le nuove tecniche di visualizzazione del cervello hanno migliorato la nostra capacità di studiare “in vivo” le modificazioni del cervello, consentendoci di visualizzarne l’attività (grazie alla risonanza magnetica funzionale) e di misurare accuratamente le dimensioni delle sue diverse regioni; proprio grazie a queste tecniche più raffinate un’equipe di ricercatori australiani ha dimostrato in un gruppo di persone anziane che l’attività aerobica aumenta il metabolismo in alcune aree cerebrali (tra le quali l’ippocampo, “sede” della memoria) favorendone, già dopo 6 mesi, l’aumento di volume (Colcombe et al, 2006). Questo dato è stato poi confermato su una popolazione di anziani seguiti per 9 anni: le persone che avevano livelli più elevati di attività fisica (camminavano ogni settimana per almeno 6-9 miglia) presentavano un aumento dello spessore della sostanza grigia in varie aree cerebrali compreso l’ippocampo associato ad una significativa riduzione del rischio di declino cognitivo e demenza (Erickson et al, 2010)

Questi dati confermano che anche in età avanzata il cervello mantiene la sua plasticità ed è in grado, in risposta agli stimoli offerti dall’attività cognitiva e fisica, di aumentare le proprie “riserve” funzionali che gli consentono di compensare più a lungo le alterazioni indotte dalla patologia neurodegenerativa, procrastinandone le manifestazioni cliniche.

Sebbene, come è stato osservato, l’azione dell’esercizio fisico sulle funzioni cerebrali possa manifestarsi anche in tempi relativamente brevi, è indubbio che essa è mediata anche da un più globale miglioramento della funzione cardiorespiratoria e dalla sua azione nel tempo sui fattori di rischio cardiovascolare (riduzione della pressione arteriosa, miglioramento del profilo lipidico e della tolleranza glucidica) ormai riconosciuti fattori di rischio anche della demenza degenerativa.

Importante infine è anche l’effetto che l’attività motoria – individuale e soprattutto di gruppo – esercita sul tono dell’umore e sullo stress. E’ noto infatti che la depressione può aggravare i problemi cognitivi attraverso alcuni meccanismi biologici di danno cerebrale; l’attività motoria è in grado di migliorare il tono dell’umore, soprattutto quando è condotta in gruppo e valorizza l’effetto del contesto socio-relazionale.

 

L’attività motoria nella demenza

Se una vita fisicamente attiva riesce a ridurre il rischio di declino cognitivo e di demenza, può modificare in qualche modo la “storia naturale” della malattia, così come migliora l’evoluzione delle malattie cardiovascolari e ne riduce le complicanze?  E’ un quesito importante, se si tiene conto, tra l’altro, che tanto la demenza degenerativa quanto quella vascolare, si accompagnano a molteplici alterazioni della funzione motoria (turbe dell’equilibrio e del cammino, rallentamento motorio, sintomi extrapiramidali, …) e che lo stesso deficit cognitivo tende a restringere progressivamente gli ambiti di attività del paziente. La conseguente riduzione dell’attività fisica potrebbe pertanto comportare per la persona demente la perdita degli effetti positivi del movimento sulla plasticità cerebrale, accelerandone l’evoluzione.

Alcuni anni fa un gruppo di ricercatori ha cercato di rispondere a questa domanda, passando in rassegna tutti gli studi sull’argomento condotti con criteri scientifici rigorosi; dall’insieme di questi studi è stato così possibile confrontare oltre 1000 persone di 65 e più anni con diagnosi di demenza coinvolte in programmi di attività basati sulla deambulazione, in alcuni casi combinata con esercizi isotonici (in media della durata di 45’ 3 volte alla settimana per 6 mesi) con altrettanti coetanei sedentari, sempre affetti da demenza. Le persone “attive” ottengono, rispetto ai soggetti sedentari, migliori risultati in termini sia di salute fisica (capacità aerobica, forza muscolare e flessibilità articolare) che di prestazioni funzionali. Significativo, anche se di entità moderata, risulta l’effetto anche sulle prestazioni cognitive e sui disturbi comportamentali, in particolare l’irrequietezza e l’agitazione. Anche da questa rassegna emerge che i migliori risultati sono ottenuti da studi che coinvolgono persone cognitivamente più compromesse (Heyn et al, 2004).

L’efficacia dell’esercizio fisico è stata dimostrata sia in pazienti con demenza lieve che in ospiti di case di riposo. In questi ultimi in particolare sono stati segnalati un miglioramento del tono dell’umore e la riduzione dell’insonnia purché l’attività – soprattutto la deambulazione – sia praticata per almeno 30 minuti più volte alla settimana.

Un altro studio condotto in 5 case di riposo francesi (Rolland et al, 2007) ha dimostrato che in pazienti anziani (di età media di 83 anni) inseriti in un semplice programma di esercizi di gruppo adattati alle loro capacità funzionali e cognitive ed alle loro problematiche comportamentali, per 1 ora 2 volte alla settimana per 1 anno, si è riscontrato un declino funzionale significativamente inferiore a quello di un gruppo controllo.

E’ importante ricordare, infine, che l’esercizio fisico si è dimostrato efficace per gli stessi caregiver, per chi si cura delle persone affette da demenza: un gruppo di familiari impegnati in passeggiate a passo rapido per circa mezz’ora 3 o 4 volte alla settimana per 12 settimane ha evidenziato, rispetto ad un gruppo di controllo, una riduzione della reattività cardio-vascolare legata allo stresse un significativo miglioramento della qualità del sonno (King et al, 2002). Osservazione importante, se si tiene conto che i caregiverdi pazienti dementi, probabilmente per effetto di uno stress più elevato, hanno a parità di attività motoria e di altri fattori di rischio un più elevato rischio cardiovascolare di persone non impegnate nell’assistenza.

L’attività motoria sembra davvero rappresentare una “medicina” per la demenza, uno dei pochi interventi concreti che possiamo mettere in campo (meglio se nell’ambito di uno stile di vita attivo anche sul versante mentale e sociale) per allontanarne da noi la minaccia; ma anche una concreta possibilità di limitarne l’impatto sulla vita di chi ne è affetto e di chi quotidianamente se ne fa carico.

 

L’attività di gruppo con le persone dementi

L’abitudine a camminare fuori casa, mezz’ora al giorno, tutti i giorni, a passo sostenuto, è senz’altro efficace per la persona demente che vive a domicilio, non solo per l’impatto sulle sue prestazioni motorie: la percezione della propria autonomia motoria e il contatto con la realtà esterna ne migliorano infatti il tono dell’umore e riducono – come abbiamo visto – i disturbi comportamentali. E’ utile anche per i familiari: li aiuta a mantenere il benessere fisico, a ridurre lo stress, a migliorare la qualità del sonno.

Anche nei servizi residenziali e semiresidenziali che accolgono le persone dementi è possibile contrastare l’evoluzione della malattia ed offrire ai malati momenti di benessere moltiplicando le occasioni di movimento, facendoli camminare o ancor più semplicemente “lasciandoli liberi di” camminare (del resto proprio la libertà per le persone dementi di muoversi senza ostacoli e senza pericoli rappresenta una delle chiavi dell’efficacia dei Nuclei speciali per questi pazienti).

In queste realtà di cura è anche possibile organizzare attività di gruppo che, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, sono senz’altro da preferire perché in grado di offrire una maggiore varietà di stimoli (Guerrini e Troletti, 2008).

L’organizzazione delle attività motorie di gruppo con le persone dementi richiede, ovviamente, una adeguata conoscenza non solo della malattia – con il complesso di deficit di natura cognitiva, affettiva, neurologica, sensoriale e relazionale che la caratterizza – ma delle modalità con le quali tali alterazioni si manifestano nel singolo paziente e si intrecciano con la sua storia personale e con le conseguenze dell’età e delle malattie pregresse e concomitanti. Le sue condizioni fisiche, ad esempio, possono condizionare la scelta delle attività: gli esercizi condotti a terra (in posizione supina o laterale) non sono alla portata di tutti, per problematiche di ordine articolare o muscolare o per mancanza di un’abitudine precedente. Alla conseguente variabilità tra le diverse persone si aggiunge, tra l’altro, una notevole variabilità nel tempo, spesso da un giorno all’altro, del comportamento di ogni singolo partecipante, delle sue capacità di ascolto e di comprensione dei messaggi esterni, della sua possibilità di recepire gli stimoli offerti e di formulare le risposte.

Nella situazione di gruppo infine entrano in gioco altri elementi, legati al tono dell’umore, ai rapporti dei pazienti tra di loro e con il conduttore. Diventa pertanto difficile individuare proposte comprensibili e realizzabili da tutti ed è imperativa la massima flessibilità da parte dell’operatore nell’adattare il programma alle condizioni del gruppo. Così come è fondamentale che il gruppo sia di dimensioni ridotte (non più di 10 persone) e che l’istruttore esterno, o il fisioterapista/ psicomotricista della struttura, sia affiancato da un operatore che conosce bene il comportamento dei partecipanti.

L'esperienza e gli studi condotti su anziani non autosufficienti hanno dimostrato che l'attività psicomotoria di gruppo ha rilevanti possibilità di riuscita, perché la disposizione in circolo delle persone favorisce la comprensione e l’esecuzione della proposta motoria, arricchisce gli stimoli, sollecita le competenze relazionali.

Anche nei pazienti cognitivamente compromessi, con le premesse sopra ricordate, l’esercizio fisico condotto in gruppo e basato sulle tecniche di attivazione psicomotoria riesce ad attuare una stimolazione più ampia e completa coinvolgendo contemporaneamente le funzioni sensoriali – con una serie di sollecitazioni rivolte alla sfera visiva, uditiva, tattile –  le capacità cognitive e relazionali e le prestazioni neuromuscolari, attraverso esercizi atti a incrementare la mobilità, la coordinazione ed una contenuta tonificazione muscolare.

Per la stimolazione visiva ci si può avvalere della differenza di forma, colore e destinazione abituale degli attrezzi-oggetti impiegati (la palla che si lancia, si batte a terra o si scambia con un altro tenendo conto del colore, il cerchio che si rotola, il palloncino che si manda in alto, ecc.). Tenendo conto che, col procedere della malattia, possono intervenire deficit sensoriali (quali la difficoltà a discriminare colori non ben contrastanti, a sollevare lo sguardo, a individuare oggetti o corpi in movimento rapido) che possono limitare la scelta di alcune attività e/o la partecipazioni attiva di alcune persone. La manipolazione degli stessi oggetti e degli attrezzi, il loro contatto con le varie parti del corpo (in una sorta di auto massaggio, facilmente operabile con una pallina), offrono al contempo una stimolazione tattile.

La sollecitazione uditiva può essere offerta associando l’esercizio ad un suono (ad esempio camminare per il locale al suono di una musica, fermandosi quando la musica tace e ripartendo quando questa riprende) . Anche in questo caso è necessario tener presente che gli anziani affetti da demenza non solo condividono con i loro coetanei frequenti disturbi uditivi, ma possono avere difficoltà a comprendere le parole (afasia “sensoriale”) e non solo ad esprimerle (afasia “motoria”): arricchire la comunicazione verbale con la mimica del volto, con la gestualità, con l’esempio, con la comunicazione corporea (fatta anche, quando accettata dal paziente, di contatto fisico, di “accompagnamento” diretto nell’esecuzione dell’esercizio) risulta fondamentale con questa particolare tipologia di utenti.

La stimolazione cognitiva accompagna ogni fase dell’attività: si può cercare di potenziare la memoria stimolando le persone a ricordare, ad esempio, i nomi dei partecipanti al gruppo, o qualche evento che coinvolge la struttura o i singoli partecipanti; di migliorare l’orientamento nel tempo cogliendo l’occasione della seduta per ribadire l’ora, il giorno, la stagione (in una sorta di ROT informale); di potenziare l’orientamento nello spazio variando la direzione del movimento della persona o di segmenti del corpo (ad esempio, camminare a serpentina tra una fila di sedie; in circolo uno dietro l’altro consegnare all’indietro un pallone; seduti alternare il passaggio di un attrezzo sui due lati).

Lo stimolo relazionale si attua in tutti gli esercizi in cui ci si scambiano attrezzi o in cui ci si aiuta per compiere certi movimenti tenendosi per mano, o ancora col contatto di altre parti del corpo: dorso contro dorso, ad esempio, oppure seduti di fronte con i piedi che si toccano; o coinvolgendo i partecipanti in semplici coreografie di danze popolari e soprattutto nel ballo in coppia.

Il ballo spesso è in grado di sollecitare la partecipazione di persone che appaiono poco coinvolte o addirittura indifferenti e di superare la resistenza di alcuni al contatto fisico con gli altri malati, e rappresenta uno strumento prezioso per favorire la relazione e la comunicazione tra i partecipanti. D’altra parte la musica è in genere molto gradita, perché coinvolge emotivamente, trasmette sensazioni piacevoli, evoca ricordi e sensazioni di un passato non del tutto dimenticato.

In ogni momento della proposta motoria è importante favorire l’autonomia delle risposte più che la precisione nell’esecuzione degli esercizi: non è raro che qualcuno risponda in modo personale e creativo, anche compiendo movimenti appresi in passato e facenti parte di una memoria motoria ancora risvegliabile. Fondamentale è cercare di cogliere il gradimento delle persone per l’attivazione motoria, anche quando non può essere espresso verbalmente: la mimica, la posizione del corpo nello spazio, l’espressione del volto, la stessa continuità della partecipazione al gruppo offrono preziose indicazioni per verificare il gradimento dei programmi proposti e per attuare le necessarie correzioni.

Vale la pena, in chiusura, di accennare all’intervento con i caregiver, finalizzato a far loro acquisire la capacità e l’abitudine al rilassamento. Si tratta di un percorso di consapevolezza corporea basata essenzialmente sulla coscienza del proprio respiro e del proprio stato di tensione muscolare e psicologica. Un percorso di questo genere è più facile e redditizio se fatto in gruppo con la guida di un esperto, ma è possibile anche in modo autonomo seguendo le indicazioni opportune. La capacità di praticare il rilassamento consapevole può essere di grande sollievo alla situazione in cui spesso si trova a vivere per anni il caregiver, oppresso dalla pena di vivere la distruzione del proprio congiunto senza poter arrestare il percorso negativo dell’evoluzione della malattia.

 

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