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altPerché ho accettato di scrivere un articolo su Ivan Illich

Quando Lidia Goldoni mi ha chiesto di scrivere un articolo su Ivan Illich per la sua rivista on line ho pensato che ne valesse la pena per almeno 6 motivi (via via, i motivi sono aumentati, e questo è già di per sé indicativo).Perché me lo chiedeva una amica.

Perché 40 anni fa per noi, giovani medici - ma, prima di tutto, cittadini  appassionati, visionari,

 intenzionati a spendere le nostre energie per svolgere in modo giusto e appropriato la funzione sociale che avevamo scelto, Illich costituiva un “centro di gravità permanente”.

Perché credo che oggi ben pochi lo conoscano (abbiano letto sue opere), e ciò è una occasione perduta.

Perché è mia opinione che le tesi di Illich trovino riscontro nella cultura sanitaria contemporanea, siano ancora e continueranno ad essere attuali.

Perché mi sono sentita invogliata a rileggere scritti di Illich dopo aver accumulato esperienza diretta, essendo (forse) nella condizione di capire il significato delle sue tesi con maggiore accuratezza (Illich non è così immediato da intendere come può apparire dai suoi messaggi trancianti).

Perché in questa epoca storica in cui non si parla che di economia, finanza, riduzione degli sprechi, è quanto mai appropriato parlare di “ùbris” e di “nemesi” (chissà che non sia anche benefico…).

Ho deciso di far precedere alle considerazioni sulla sua filosofia una breve sintesi della sua vita, perché sono convinta che i comportamenti, i fatti, siano la migliore espressione del pensiero. La maggior quantità di informazioni l’ho desunta da internet (www.altraofficina.it/ivanillich), grazie al lavoro di raccolta documentale che alcuni suoi allievi ed estimatori hanno avviato alcuni anni fa. A parte la mia conoscenza diretta o mediata dalla lettura dei suoi libri, se ho potuto riportare informazioni sulla sua vita è per merito di queste persone, che ringrazio.

 

Cenni sulla sua vita

Ivan Illich è nato a Vienna nel 1926 da madre ebrea e da padre croato cattolico. All’età di 15 anni a causa delle leggi razziali lascia l’Austria e viene a vivere con la sua famiglia a Firenze.  Nel 1943 inizia a frequentare i corsi all’Università Gregoriana di Roma e nel 1951 viene ordinato sacerdote.

Da allora inizia il suo pellegrinaggio.

Chiede di essere assegnato alla diocesi di New York e viene nominato viceparroco in una comunità portoricana del Lower Est Side. E lì organizza la prima grande sfilata di strada dell’orgoglio portoricano.

Nel 1956 assume l’incarico di prorettore alla Università di Portorico ma, dopo appena quattro anni, entra in conflitto con la gerarchia cattolica locale perché non condivide il modello di chiesa colonialista che mina il sistema culturale della società latinoamericana.

Decide quindi di tornare a New York e diventa delegato per il settore ricerche del presidente della Fordham University.

Inizia in quegli anni a viaggiare a piedi per il continente latino-americano e sceglie Cuernavaca quale sede in cui promuovere azioni di resistenza contro l’approccio colonialista dei paesi avanzati del nordamerica, formando missionari per i paesi non industrializzati.

E’ a Cuernavaca che, con l’aiuto sostanziale di Valentina Borremans, costituisce il Cidoc, (Centro di interdocumentazione), punto di raccolta di lavori sulle tradizioni popolari latino-americane e di dati e materiali sullo sviluppo delle grandi istituzioni mondiali operanti in ambito educativo, sanitario ed economico. Illich consolida negli anni il concetto di controproduttività paradossale dell’evoluzione dei sistemi industriali nei paesi avanzati e dimostra, sulla base di una enorme quantità di riferimenti bibliografici, che i grandi sforzi istituzionali compiuti nel campo della sanità, come pure nei settori dell’istruzione, dei trasporti e dell’urbanizzazione, hanno generato più danni che benefici e, alla lunga, impoverito i popoli sia dal punto di vista economico che dal punto di vista sociale e culturale.

Il Centro diviene per l’intellettualità radicale degli anni Sessanta e Settanta un punto di riferimento per lo studio degli effetti perversi della modernità nelle società occidentali ed è grazie anche alle informazioni accumulate con l’aiuto della Borremans che Illich scrive e pubblica nel 1976 Nemesi Medica.

Coerente con il suo pensiero Illich si impegna contro la guerra, le banche, le grandi corporazioni ed entra inevitabilmente in rotta di collisione  con la CIA, il governo americano, il Vaticano.

La indipendenza e la indisponibilità al compromesso e alla sottomissione lo portano ad avere molti seguaci (coraggiosi e “visionari”) ma anche molti, e molto più numerosi, nemici e critici (portatori di interessi contrari e “fini pensatori”).

Alla fine degli anni ’60 il Vaticano, non apprezzando le critiche all’organizzazione istituzionale della Chiesa pubblicate sulla rivista americana dei gesuiti, vieta ai preti di seguire i corsi del Cidoc.  Vengono quindi interrotti i finanziamenti del Centro e Illich, pur mantenendo lo stato di sacerdote, rompe definitivamente i rapporti con la Chiesa, fino a rinunciare a tutti i titoli, benefìci e servizi ecclesiastici.

Nell’ultima parte della sua vita insegna a Brema e lavora presso centri di ricerca in varie parti del mondo (anche Bologna è stata una tappa del suo percorso, ed è qui che ho avuto l’occasione di incontrarlo, in occasione di un seminario in cui si rifiutava di usare il microfono e, per farsi sentire, capire e comunicare con i partecipanti, parlava camminando avanti e indietro tra i banchi).

E’ morto a Brema nel 2002 di morte improvvisa, e non a causa del cancro alla faccia (mai curato) che per anni gli ha procurato dolore per nevralgia del trigemino.

La vita di Illich fa intuire perché è stato per tanti un punto di riferimento: non solo per la sua larga cultura storica, sociologica, filosofica, teologica, linguistica, economica [1], ma soprattutto per il suo comportamento, coerente con il suo pensiero libero, e per l’insegnamento che il dubbio  sistematico e la  ricerca costante, il coraggio e l’indipendenza, la coltivazione della autodeterminazione, della dignità e della responsabilità personale, possono essere potenti armi nelle mani degli individui.

L’applicazione delle sue teorie al contesto sanitario

 

Quando Illich inizia a scrivere Nemesi Medica, circa 40 anni fa, le prove a sostegno dei limiti della medicina e delle disfunzioni dei sistemi sanitari “evoluti” sono molteplici e consolidate.

Si ha da tempo evidenza che tra diverse aree geografiche esiste una variabilità di cura non giustificata  da diversi bisogni sanitari.

Si è da tempo riconosciuto che l’utilizzo dei servizi da parte delle popolazioni è talvolta eccessivo, talvolta insufficiente.

Si ha consapevolezza che la probabilità di ricevere assistenza nei modi e nei tempi giusti non è uguale per tutti e che esiste differenza di accesso tra le classi sociali.

Si conoscono gli effetti negativi, dal punto di vista medico ed economico, degli eccessi di cura.

Si è consapevoli che la salute delle popolazioni (misurata in termini di speranza di vita alla nascita, morbosità, anni di vita trascorsi in buone condizioni, giornate di lavoro prodotte, ecc.) è correlata fondamentalmente alle condizioni ambientali e sociali (alimentazione, acqua potabile, lavoro, pace, …) e che i servizi sanitari la influenzano solo marginalmente.

Si ha cognizione degli effetti e della frequenza degli errori medici e si argomenta sulla loro evitabilità.

Nei paesi occidentali ci si pone da tempo il problema della sostenibilità economica dei servizi sanitari.

Le politiche adottate da diversi stati per il governo dei sistemi sanitari sono poste in osservazione e si discute sulle strategie che possono promuovere una assistenza di qualità, accessibile a chi ha bisogno di cure, sostenibile per l’economia di un paese.

E così di seguito.

Illich lega insieme questi fatti, attribuisce loro un netto giudizio di valore e con grande efficacia comunicativa li correla all’interno del modello della ùbris e della nemesi, rappresentato nel mito di Prometeo.

Prometeo è un titano che, travalicando i limiti imposti dagli dei, ruba il fuoco agli stessi. Gli dei non tollerano la violazione delle loro regole e la sottrazione delle facoltà riservate solo a loro medesimi, e perciò, tramite Nemesi, gli infliggono una punizione perenne: durante il giorno il fegato di Perseo verrà dilaniato dall’aquila, durante la notte il fegato verrà rigenerato.

La trasposizione del mito trasferito nel contesto medico/sanitario porta alle seguenti considerazioni:

·       l’eccesso, in tutti i campi, più che inutile è dannoso,

·       gli eccessi tendono ad autoriprodursi e i danni a crescere,

·       non esiste un rimedio interno al sistema che genera eccessi.

Le frasi di Illich riportate nel riquadro seguente esprimono più di qualsiasi commento.

 

… La minaccia che la medicina attuale rappresenta per la salute della gente è analoga alla minaccia rappresentata dal volume e dall’intensità del traffico per la mobilità, alla minaccia rappresentata dall’istruzione e dai media per l’apprendimento, e alla minaccia rappresentata dall’urbanizzazione per la capacità di fare case.  In ognuno di questi casi, un grande sforzo istituzionale si è trasformato in qualcosa di controproducente.

… La salute tocca i suoi livelli ottimali là dove l’ambiente genera capacità personale di far fronte alla vita in modo autonomo e responsabile.  Il livello della salute non può che calare quando la sopravvivenza viene a dipendere oltre una certa misura dalla regolazione eteronoma (cioè diretta da altri) dell’omeostasi dell’organismo.  Oltre una certa intensità critica, la tutela istituzionale della salute equivale a una negazione sistematica della salute.

… La nemesi medica resiste ai rimedi medici. Può essere rovesciata solo con un recupero, da parte dei profani, della volontà di farsi carico di se stessi, e attraverso il riconoscimento giuridico, politico e istituzionale di questo diritto di salvaguardarsi..

Tratto da “Nemesi Medica – l’espropriazione della salute”, 1976

E’ al monopolio medico, secondo la visione di Illich degli anni settanta, che va attribuita la responsabilità di aver superato il limite, generando all’interno del sistema ricadute negative e controproducenti: iatrogenesi, contenzioso legale, consumismo inutile, dispendioso ed economicamente insostenibile, indebolimento del rapporto di fiducia tra medico e paziente e tra medicina e collettività, violazione del diritto di autogovernare la propria salute/di morire, …. sono solo alcuni esempi principali.

Venticinque anni dopo Illich ritorna sulla tesi della Nemesi Medica ed evidenzia che l'aumento delle cure ha generato una ulteriore nuova patologia: l'ossessione della salute perfetta.

Quindi precisa e chiarisce che non è più la medicina il principale generatore della controproduttività, bensì il sistema industriale che orienta/condiziona le decisioni.  E la “gente” (il profano, al quale veniva attribuita la possibilità di contenere l’impresa medica entro limiti sani) favorisce l’autoalimentazione dei consumi.

… In un mondo impregnato dell'ideale strumentale della scienza, il sistema sanitario crea incessantemente nuovi bisogni terapeutici. E via via che l'offerta di sanità aumenta, la gente risponde adducendo più problemi, bisogni, malattie.  Nei paesi sviluppati, dunque l'ossessione della salute perfetta è divenuta un fattore patogeno predominante. Ciascuno esige che il progresso ponga fine alle sofferenze del corpo, mantenga il più a lungo possibile la freschezza della gioventù e prolunghi la vita all'infinito.

… Nel 1974 scrissi la Nemesi medica. Non avevo però scelto la medicina come tema, bensì come esempio. In questo libro intendevo proseguire un discorso già avviato sulle istituzioni moderne, in quanto cerimonie creatrici di miti, di liturgie sociali intese a celebrare certezze.

… Ho iniziato Nemesi Medica con le parole: "L'impresa medica minaccia la salute". All'epoca, questa affermazione poteva far dubitare della serietà dell'autore, ma aveva anche il potere di provocare stupore e rabbia. A 25 anni di distanza, non potrei più far mia questa frase, per due motivi: i medici non hanno più in mano il timone dello stato biologico, la barra della biocrazia. Se mai si ritrova un medico nei ranghi dei "decisori", la sua presenza serve a legittimare la rivendicazione del sistema industriale di migliorare lo stato della salute. Oltre tutto, una "salute" non più sentita. Una "salute" paradossale.

… Oggi, inizierò la mia argomentazione dicendo: "La ricerca della salute è divenuto il fattore patogeno predominante". Sono infatti costretto a prendere in considerazione un'azione controproducente alla quale non potevo pensare all'epoca in cui scrissi Nemesi medica.

Tratto da “Le Monde Diplomatique” - Marzo 1999

Con questa ulteriore considerazione Illich apre un tema che troverà largo spazio nella letteratura scientifica  fino ai giorni nostri: quello del cosiddetto “disease mongering”, ossia della mercificazione della malattia.

 

Dopo Illich

Illich è spesso citato nella letteratura recente relativa al disease mongering, ovvero al ruolo dell’industria farmaceutica, dei media e di gruppi di consumatori nella generazione di malattie inesistenti e nell’induzione di consumi impropri.

Fin dal 2002 Moynihan e Heath (ricercatori che si sono dedicati al tema), in un articolo pubblicato sul British Medical Journal definiscono il disease mongering come“operazione di marketing finalizzata ad introdurre un farmaco, già pronto per l’immissione nel mercato, attraverso una campagna pubblicitaria diretta alla generazione di quadri clinici al di fuori del contesto medico, e ad indurre il consumatore alla ricerca di un rimedio per essi” e dimostrano che per molteplici condizioni umane si stabiliscono alleanze informali tra aziende farmaceutiche, medici e gruppi di consumatori, al fine di aumentare l’attenzione pubblica nei confronti di problemi ritenuti “sotto-diagnosticati” o “sotto-trattati”, proponendoli come problemi diffusi, severi e trattabili.

I media, a loro volta, veicolano le informazioni e diventano alleati (non sempre inconsapevoli).

Il disease mongering trasforma condizioni comuni in problemi medici trattabili: uno studio sulla calvizie (stato fisiologico antico come l’uomo), sponsorizzato da una azienda farmaceutica, riporta che essa si accompagna frequentemente a difficoltà psicologiche ed ha un impatto negativo sul benessere mentale e sulle prospettive di lavoro.

Oppure fa apparire come seri dei problemi lievi: una azienda farmaceutica (diversa dalla precedente) ha finanziato un programma triennale di formazione per medici diretto a sensibilizzare l’opinione pubblica sulla sindrome del colon irritabile e a indurre il suo trattamento.

Oppure spaccia fattori di rischio per malattie: livelli border line della pressione arteriosa, del colesterolo, della glicemia, della calcificazione ossea (stati comuni ad un largo numero di persone) giustificano ansia dei pazienti e inappropriata richiesta di trattamento.

Oppure trasforma problemi personali o sociali in problemi medici: è il caso del trattamento della timidezza, della cellulite, della disfunzione erettile.

In definitiva, le teorie di Illich  sulla controproduttività dei sistemi industriali continuano (e credo continueranno) ad essere attuali.

Ovvero, cambia il suonatore ma non la suonata.

 

Controproduttività delle cure sanitarie e medicalizzazione del bilancio: le contromisure politiche

 

Molti ritengono che in tutti i paesi del mondo sia in atto una delle crisi più gravi dell’ultimo secolo.

Da un lato, nella maggior parte delle regioni in via di sviluppo, le disuguaglianze sociali ed economiche,  la insoddisfazione dei bisogni fondamentali  dei cittadini (lavoro, cibo, salubrità ambientale) e il mancato rispetto della dignità e della libertà delle persone sfociano in guerre e in emigrazioni di massa.

Dall’altro, nei paesi avanzati, a causa della discrepanza tra risorse disponibili e risorse rese storicamente accessibili alla popolazione e dalla stessa consumate, si mantengono e si consolidano politiche antidemocratiche, destinate a generare una ridistribuzione della ricchezza che favorisce  un numero ristretto di abbienti, aumenta la proporzione di soggetti economicamente non autosufficienti, aggrava lo stato di carenza delle fasce deboli.

Anche gli uomini più ricchi del mondo manifestano preoccupazione per questo scenario, destinato a creare conflitti sociali e, soprattutto, a interrompere il circuito dei consumi che produce ricchezza non solo per la popolazione (attraverso l’occupazione), ma anche per chi detiene maggiori quantità di risorse economiche. E’ paradigmatico a questo proposito l’invito di Mr. Buffet, rivolto recentemente al governo americano, ad aumentare la tassazione sulla propria ricchezza: fare del “bene” alla comunità è utile (soprattutto) per chi ha più disponibilità di risorse ed è un tentativo pacifico di garantire il mantenimento dei consumi e del potere economico.

Siamo ancora (inevitabilmente) di fronte ai fenomeni che Illich riconduceva al problema della controproduttività paradossale dei grandi sforzi istituzionali. Un sistema specializzato e tecnocratico (di tutela della salute, o di istruzione, o di altra natura), quando cresce oltre i limiti critici diventa patologico per quattro motivi:

a)     produce inevitabilmente danni che sopravanzano i potenziali benefici

b)    toglie all’individuo il potere di gestire il proprio ambiente

c)     favorisce un uso politico deviato (in senso consumistico) delle conquiste scientifiche

d)    diviene insostenibile per la comunità anche economicamente.

… Allorchè il denaro dei contribuenti viene impiegato per finanziare cure al di sopra del costo critico, il sistema dell’assistenza sanitaria diventa, inevitabilmente, strumento per un trasferimento netto di potere dalla maggioranza che paga le imposte a una ristretta minoranza, selezionata par ragioni di censo, di istruzioni, di legami famigliari, o per lo speciale interesse…

Tratto da “Nemesi Medica – l’espropriazione della salute”, 1976

Nella settima e nell’ottava parte di Nemesi medica Illich si concentra sulle contromisure politiche a favore della salvaguardia della salute e sulle modalità attraverso le quali si può prevedere il suo recupero.

Si prospettano 5 tipi di riforme.

1)     La costituzione di associazioni per la difesa dei consumatori, con apertura della gestione degli ospedali al controllo degli utenti per ottenere il miglioramento delle prestazioni dei medici

2)     La nazionalizzazione dell’industria della salute per prevenire/correggere una distribuzione delle cure e un accesso ai servizi sanitari ineguale e iniquo

3)     Il pagamento dei medici a quota capitaria e la abilitazione di istituto, anziché individuale, per salvaguardare il paziente e garantire il controllo dei medici

4)     L’introduzione di forme di concorrenza, ovvero la interruzione del monopolio della medicina ortodossa mediante il riconoscimento di medicine parallele

5)     L’orientamento di risorse a interventi di sanità pubblica, collettiva.

Ma mentre si afferma il principio che nessuna persona deve ricevere un’assistenza così ampia che per curare lei si tolga ad altri la possibilità di cure individualmente assai meno costose, qualora questi altri richiedano le medesime risorse pubbliche per motivi di analoga urgenza, al tempo stesso si afferma che tutti i tentativi di esercitare un controllo politico razionale sulla produzione di assistenza medica sono regolarmente falliti.

Ovviamente solo gli stupidi possono pensare che le criticità sistemiche siano “curabili”, ma solo gli ignavi o gli approfittatori non si pongono il problema di limitare i consumi non necessari per garantire tendenzialmente (utopisticamente) a tutti un trattamento equo in rapporto allo stato di bisogno.

Illich conclude enfatizzando il ruolo che (35 anni fa) l’opinione pubblica avrebbe potuto giocare per revisionare i sistemi sanitari deviati: un ruolo che comporta il recupero della responsabilità personale nella cura della salute, la limitazione dei monopoli professionali e la tassazione della tecnologia medica e dell’attività professionale.

 

 

So perfettamente di non essere in grado di cambiare il mondo,

                                                            ma non potrei più guardarmi allo specchio

                                               se non cercassi di farlo ogni giorno

                                                                                                                                                 (Isaac Asimov)

 

 

 


[1]
[1]Alcuni dei suoi libri tradotti in italiano, ma in parte non più disponibili: Descolarizzare la società(Mondadori, 1972), La convivialità(Mondadori, 1974), Nemesi medica(Mondadori, 1977), Il genere e il sesso(Mondadori, 1984), Lavoro ombra(Mondadori, 1985), Nello specchio del passato(Red, 1992), Nella vigna del testo(Cortina, 1994), Conversazioni con Ivan Illich, a cura di David Cayley (Elèuthera 1994).

 


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