dani celinE’ ben noto che gli anziani e le persone con malattie inguaribili in fase avanzata, anche esse per lo più anziane, a causa delle loro fragili condizioni fisiche e psicologiche e dei farmaci che assumono, rischiano di cadere molto frequentemente: il fenomeno è così rilevante per le conseguenze sulla qualità della vita a breve, medio e lungo termine e per l’impatto sui servizi sanitari, che l’OMS ha definito le cadute “uno dei 4 giganti della geriatria”.
Le cadute rappresentano un problema rilevante non solo per la loro frequenza e non solo per i danni, gravi e talvolta fatali, che ne conseguono, ma soprattutto per l’impatto sulla qualità della vita delle persone.

L’insicurezza legata alla paura di cadere, il timore di non poter più mantenere la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana, la preoccupazione di perdere l’autosufficienza residua, il pensiero di dover rinunciare alle attività che danno un senso alla propria vita e di non essere poi in grado di adattarsi ad una nuova condizione limitante, rappresentano inequivocabilmente una riduzione della salute delle persone, intesa come benessere psicologico, oltre che fisico.
Purtroppo il fenomeno viene spesso vissuto dai servizi sanitari e socio-assistenziali come un problema rispetto al quale l’organizzazione si deve tutelare dal punto di vista medico legale. Ancora oggi, per evitare le conseguenze anche nefaste delle cadute e per prevenire il rischio di contenzioso, le strutture di ricovero ricorrono a mezzi di contenzione o di limitazione della mobilità dei pazienti, anche se è risaputo che la contenzione del paziente non riduce gli eventi. Anzi, in molti studi la contenzione fisica viene considerata una causa delle cadute.

E’ chiaro che l’obiettivo non è quello di difendersi da denunce, ma quello di mettere sotto controllo il processo di assistenza per assicurare che vengano fatte le cose giuste, al momento giusto, nel modo giusto, per i pazienti giusti.
Purtroppo i dati relativi alla frequenza delle cadute in diversi ambiti assistenziali sono molto disomogenei e variano significativamente sia in rapporto alla tipologia dei servizi, sia alla varietà delle problematiche cliniche dei pazienti. Le strutture sanitarie in cui il fenomeno è stato più indagato sono gli ospedali. La mancanza di dati storici affidabili, derivanti da sistemi informativi correnti riguardanti i diversi tipi di servizi in cui sono ricoverate persone anziane o fragili, rende più difficile definire standard di esito e di processo ai quali riferirsi per assicurare una assistenza di qualità.
A livello normativo non esistono parametri di riferimento, se si eccettuano le stime riportate nella Raccomandazione n. 13 emanata dal Ministero della Salute nel 2011 (a), le quali suggeriscono, sulla base dei dati scaturiti dal contesto ospedaliero, che il 14% delle cadute è classificabile come accidentale, ossia determinato da fattori ambientali, l’8% come evento fisiologico imprevedibile, dovuto a fattori improvvisi e imprevisti legati a condizioni cliniche (ad esempio infarto, ictus, svenimenti, fratture patologiche dell’anca), mentre il restante 78% come evento prevedibile, associabile a fattori di rischio identificabili e aggredibili, seppur parzialmente.
La politica assistenziale sostenuta dal Ministero della Salute è sintetizzata molto chiaramente nella seguente affermazione: "Attraverso la valutazione di ciascun paziente e l’attuazione di interventi mirati alla riduzione dei fattori di rischio personali e ambientali è possibile prevenire e comprimere il rischio di caduta".
Solo in caso di morte o danno grave la struttura sanitaria è tenuta a segnalare l’evento alla Regione e al Ministero attraverso il protocollo SIMES(b).
E’ quindi responsabilità di ogni struttura mettere sotto controllo la propria organizzazione e il proprio processo assistenziale per render conto del livello di qualità garantito alle persone ricoverate.
Lo strumento elettivo attraverso il quale la pratica di lavoro può essere orientata al miglioramento continuo della qualità dell’assistenza è l’Audit Clinico, definito dal Ministero della Salute nel 2006 come “Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte”. E’ appunto l’Audit il metodo che gli Hospice della Fondazione Seràgnoli hanno adottato per mettere sotto controllo, in modo  continuo, i processi assistenziali in funzione degli risultati attesi.
La Fondazione Hospice Seràgnoli ONLUS è un Ente privato senza scopo di lucro, accreditato e convenzionato con l’Azienda USL di Bologna. Gli Hospice della Fondazione sono tre, coprono tutta la domanda della popolazione residente nell’ASL e sono dislocati in diverse aree territoriali della Provincia per garantire una accessibilità a tutte le persone che necessitano di cure palliative specialistiche a livello residenziale. La prima struttura, dotata di 30 camere singole, è stata realizzata nel comune di Bentivoglio ed ha iniziato l’attività di ricovero nel 2002; il secondo Hospice, dotato di 13 letti è situato all’interno dell’Ospedale Bellaria di Bologna ed è stato aperto nel 2007; il terzo Hospice, dotato di 15 camere, è ubicato nel Comune di Casalecchio ed è stato avviato nel 2012.
Ogni anno vengono ricoverate circa 1.200 persone, per la maggior parte anziane. I pazienti che necessitano di ricovero in Hospice sono, per definizione, fragili e ad elevato rischio di caduta: la loro performance fisica è gravemente compromessa; per il controllo dei sintomi (dolore, dispnea, delirium, …) è necessario ricorrere a farmaci psicotropi o a terapie polifarmacologiche; molti pazienti hanno già avuto almeno una caduta pregressa.
Nonostante il problema interessi in modo particolare questo setting assistenziale, i dati di letteratura sulla frequenza degli eventi negli Hospice, sulla tipologia delle cadute, sugli effetti delle azioni preventive di contenimento e sulle modalità di gestione degli eventi sono decisamente scarsi.
A causa della mancanza di riferimenti bibliografici e di parametri di confronto ai quali riferirci, la prima difficoltà nella progettazione dell’audit l’abbiamo incontrata quando abbiamo dovuto scegliere gli indicatori relativi ai processi e agli esiti assistenziali attesi. La lista di controllo utilizzata per monitorare il processo di assistenza e valutare l’impatto delle azioni di miglioramento si è basata sui seguenti indicatori di esito e di processo:
- incidenza delle cadute tra i pazienti segnalati a rischio e tra quelli non segnalati a rischio
- incidenza di cadute ripetute
- tasso di cadute in rapporto alle giornate di degenza
- tempestività della rilevazione del rischio rispetto al momento del ricovero
- frequenza con cui il rischio di caduta viene rivalutato
- completezza della compilazione della scheda di segnalazione dell’evento
- tipologia delle cadute: accidentali, imprevedibili, prevedibili
- esito delle cadute: nessun danno, danno lieve, danno grave, morte
- appropriatezza della comunicazione dell’evento al caregiver.
Un aspetto importante va sottolineato: il processo che abbiamo avviato non è episodico e non ha lo scopo di effettuare uno studio “ad hoc” sulle cadute che si verificano nelle strutture della Fondazione. Il nostro scopo è quello di incidere sul comportamento degli operatori rendendo abituale una buona pratica assistenziale. Per questa ragione, essendo indispensabile disporre correntemente dei dati utili per la costruzione degli indicatori inseriti nella lista di controllo, abbiamo dovuto intervenire sulla Cartella Clinica Elettronica già in uso, ampliandola e perfezionando le informazioni da raccogliere.
A partire dall’anno 2015, sono stati attivati percorsi formativi specifici che hanno permesso, in una prima fase, di diffondere la conoscenza della metodologia del processo di audit clinico tra gli operatori, coinvolgendo attivamente nella definizione del piano di audit la metà dei dipendenti, e successivamente di sperimentare sul campo questo strumento di lavoro, applicandolo alla prevenzione e gestione delle cadute ed estendendo il programma alla totalità del personale.
Tutte le figure professionali operanti in Hospice sono state inserite nel percorso di formazione: medici, infermieri, operatori socio sanitari, fisioterapisti, psicologi, amministrativi dedicati alla gestione dei sistemi informativi e alla gestione del sistema qualità, direttore sanitario e direttore infermieristico.
Durante i corsi di formazione, sia in aula che sul campo, gli operatori sono stati coinvolti nella elaborazione e validazione di una procedura, specifica per il contesto dell’Hospice, in cui si sono definite le azioni inerenti la prevenzione e la gestione delle cadute, riconducibili ad una pratica assistenziale che, in base alle evidenze scientifiche e alle raccomandazioni del Ministero della Salute, può essere considerata adeguata e appropriata.
L’applicazione sistematica e corrente dell’audit al fenomeno delle cadute si è realizzata a partire dall’ultimo trimestre del 2016.
Ripercorrendo l’esperienza fatta fino ad oggi, credo che gli aspetti principali sui quali è necessario riflettere e per i quali ci si deve impegnare siano 9.
1. La valutazione precoce del rischio
Fin dal momento dell’ingresso del paziente, e il prima possibile (auspicabilmente entro le prime 6 ore), è necessario che il medico e l’infermiere identifichino la presenza di fattori individuali che espongono il paziente al rischio di cadere. Le scale di valutazione che generalmente si adottano (noi abbiamo deciso di utilizzare la scala di Conley) sono poco utili dal punto di vista predittivo. Nella nostra esperienza la compilazione obbligatoria della scheda relativa alla scala di Conley, al momento dell’ingresso del paziente, ha avuto l’effetto positivo di indurre tutti gli operatori a porsi il problema del rischio caduta in modo sistematico. Ma la sola compilazione della scheda non è utile se non è accompagnata da una valutazione multiprofessionale e multifattoriale.
2. La valutazione multiprofessionale – multifattoriale del rischio
Un recente studio di metanalisi pubblicato dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha dimostrato che la valutazione multiprofessionale e multifattoriale è maggiormente predittiva rispetto all’uso delle scale di valutazione. La metanalisi ha evidenziato che le variabili associate più significativamente al rischio sono le cadute pregresse, il timore di cadere e le barriere ambientali. A seguire, anche la valutazione dei deficit dell’andatura, dell’equilibrio, della mobilità, della forza muscolare, della vista, dello stato cognitivo e neurologico e l’incontinenza urinaria, risultano elementi importanti, ma con una correlazione con l’evento meno evidente.
Dal punto di vista terapeutico, sono fattori di rischio importanti la polifarmacologia (almeno 3 farmaci, esclusi quelli cardiologici e psicotropi), i farmaci cardiologici e i farmaci psicotropi.
Ogni figura professionale coinvolta nell’assistenza ha un ruolo specifico ed una responsabilità rispetto alla valutazione del rischio: sebbene le cadute siano considerati “esiti sensibili all’assistenza infermieristica” (Nursing Sensitive Outcome), anche l’attività del medico e del fisioterapista nel setting dell’Hospice hanno un impatto significativo sulla qualità del processo di assistenza.

3. Quando rivalutare il rischio
Le condizioni del paziente nel corso del ricovero in Hospice possono modificarsi. Non ci si può accontentare della prima valutazione del rischio, è necessario effettuare una rivalutazione periodica (nei nostri Hospice l’indicazione è a cadenza settimanale), oltre che una rivalutazione quando cambia lo stato clinico del paziente o si modifica significativamente la terapia farmacologica.

4. La adozione precoce delle misure preventive
La valutazione del rischio, dal punto di vista sia quantitativo (quanto è elevata la probabilità di caduta per il paziente) che qualitativo (quali sono i fattori individuali specifici che espongono al rischio una determinata persona) è propedeutica alla adozione delle adeguate misure di prevenzione. Tali misure vanno applicate tenendo conto delle caratteristiche oggettive e soggettive dei pazienti: limitare “forzatamente” la mobilità delle persone non è fare assistenza di buona qualità.
Le misure preventive, che comprendono interventi informativi, educativi, clinici, assistenziali e ambientali, devono essere adottate rispettando la libertà delle persone, e comunque non dovrebbero essere imposte e vissute come coercizione. La filosofia delle cure palliative secondo la quale si opera in Hospice è centrata sul valore della vita del (e per il) paziente, e non sulla autotutela professionale.
5. La definizione precisa e uniforme degli eventi
La frequenza con cui si verificano gli eventi nel corso del tempo e nelle diverse strutture è molto variabile.
La variabilità può essere spiegata in diversi modi: diverse caratteristiche dei pazienti, diversi contesti ambientali, diversa capacità degli operatori di mettere in atto le opportune misure preventive, ma anche diversi criteri di definizione utilizzati per stabilire che cosa si intende per “caduta”, o quando l’esito della caduta è “nessun danno” o “danno lieve”.
Per quanto possa apparire banale, definire tutti nello stesso modo gli eventi e le relative conseguenze è il primo passo per mettere sotto controllo il fenomeno.

6. La compilazione accurata della cartella e della documentazione sanitaria
La cartella clinica è il principale strumento dal quale si possono derivare le informazioni necessarie per condurre un audit sistematico e corrente, oltre ad essere il mezzo formale che permette a tutta l’équipe assistenziale di condividere le informazioni che riguardano il paziente.
La compilazione può essere giudicata accurata quando sono riportate da tutti gli operatori, secondo le stesse modalità, tutte le informazioni essenziali che riguardano il processo di assistenza, dalla rilevazione e registrazione del rischio, alle misure di prevenzione specifiche adottate, alla registrazione dettagliata dell’evento e alle modalità con cui esso è stato gestito.

7. La corretta comunicazione dell’evento al caregiver
Quando si verifica una caduta è necessario informare il famigliare: non deve accadere che il famigliare venga informato tardivamente o, in prima battuta, dal paziente, o che, ancor peggio, riscontri ematomi o ferite e chieda spiegazioni.
La procedura che abbiamo adottato nella nostra organizzazione prevede che sia l’infermiere di turno a dare l’informazione tempestivamente, pur tenendo conto dell’ora dell’evento, degli accordi con il caregiver, e dell’entità del danno.

8. La accurata selezione degli indicatori e la definizione dei relativi standard
Per la scelta dei nostri indicatori abbiamo cercato di tener conto di alcuni criteri principali.
Innanzitutto, ci siamo orientati verso gli indicatori che misurano fenomeni rilevanti rispetto alla qualità dell’assistenza. Allo stesso tempo, abbiamo ritenuto utili gli indicatori che si riferiscono a fenomeno modificabili con azioni di miglioramento, ossia indicatori che orientano verso una decisione di cambiamento. Non meno importante per noi la specificità degli indicatori, cioè la loro capacità di rappresentare effettivamente i fenomeni che vogliamo misurare.
Più complessa è stata la scelta degli standard, cioè del valore quantitativo atteso, ritenuto accettabile rispetto ad una buona qualità dell’assistenza.
La mancanza di parametri di riferimento desumibili dalla letteratura, o da esperienze altrui confrontabili con le nostre, ci ha portati a definire standard “ottimali”. Il sistema informativo che abbiamo messo in atto ci permetterà di verificare se abbiamo fissato obiettivi troppo sfidanti.

9. La condivisione delle informazioni in équipe
Per concludere, il nono e ultimo aspetto è scontato, ma non per questo è da trascurare: l’Audit è utile se le informazioni raccolte permettono agli operatori di riflettere sulla propria pratica clinica, e quindi se vengono “messe in circolazione”.
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Note

(a) Raccomandazione per la Prevenzione e la Gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 

(b) Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità 

Bibliografia
1) Conley et al. - The challenge of predicting patients at risk for falling: development of the Conley Scale. MEDSURG Nursing 1999; 8: 348 – 354

2) NICE - Falls. Assessment and prevention of falls in older people, June 2013

3) M. Mongardi, E. Bassi, R. De Palma, A. Peghetti, M. Seligardi, E. Di Ruscio, Osservatorio regionale sui nursing sensitive outcomes, Servizio Presidi Ospedalieri – DGSPS, Regione Emilia Romagna, 2014

4) Manuale JCO (Standard Joint Commission International) per l’Accreditamento degli Ospedali. Terza edizione, gennaio 2008

5) Raccomandazione n.13 novembre 2011 Ministro della salute - Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie

6) Stone C, Lawlor PG, Nolan B, Kenny RA. A prospective study of the incidence of falls in patients with advanced cancer. Journal of pain and symptom management 2011 oct, 42 (4): 535-40

7) WHO –World Health Organization Europe. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Geneve: WHO 2004

8) Wilde TM, Fowler SA, Miller JP, Carpenter CR, Avidan MS, Stark S, Systematic review of falls in older adults with cancer. Journal of Geriatric Oncology, 2015 January, 6 (1):70-83

9) Linee di indirizzo regionali sulle cadute in Ospedale – Circolare n° 21 della Regione Emilia

Biografia
Author: Daniela Celin