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Sportelli sociali, punto unico di accesso: modalita’ organizzativa per garantire equita’, omogeneita’ e continuita’ degli interventi sociosanitari per la non autosufficienza. La riforma del sistema di welfare italiano si è andata caratterizzando negli ultimi anni per l’accentuata localizzazione delle politiche e degli interventi e per un deciso impulso all’attivazione di percorsi assistenziali integrati e convergenti di tipo comunitario incrementando sempre più lo sviluppo di un sistema locale di protezione sociale attiva.

In questo senso esso ha assunto una peculiare configurazione territoriale, connotandosi sempre più come “sistema articolato in una filiera organizzata di servizi differenziati” non più basato su misure risarcitorie post-evento ma centrate su azioni generative e proattive mediante la costruzione di “infrastrutture di cittadinanza” localmente disseminate.
L’implementazione di questa nuova logica ha ridisegnato, pertanto, la geografia della cittadinanza sociale in quanto i sistemi locali di welfare diventano luoghi e processi di realizzazione di diritti sociali ad intonazione universalistica e ad impronta comunitaria.
E’ in questo frame teorico-normativo che assume rilevanza cruciale il nodo dell’accessibilità ai percorsi assistenziali e delle relative strategie di prossimità dei servizi fino ad introdurre un specifica unità di offerta che, nella architettura multilivello del nuovo prisma del welfare, si incardina in quel segmento che assume la denominazione di welfare dell’accesso.

Con questa espressione, infatti, si designa un servizio inteso a riorganizzare in modo nuovo e più evoluto le funzioni tipiche del Segretariato Sociale (La formula del Segretariato Sociale nel campo dei Servizi sociali ha una lunga storia: essa nasce prevalentemente con una centratura (quasi esclusiva) sulla componente informativa per evolversi solo successivamente in moduli più complessi.
E’ per questo motivo che, quando si utilizza questa espressione, bisogna contestualizzarla in una declinazione moderna secondo schemi implementativi avanzati come le porte unitarie di accesso; per una sua ricostruzione storica e culturale cfr. Fabbri V.-Lippi A., Il Segretariato Sociale, CarocciFaber, Roma 2007), in quanto rappresenta il primo livello di accesso al sistema territoriale dei servizi.
Il welfare dell’accesso si configura come l’articolazione microterritoriale di un presidio pubblico nel senso di una infrastruttura socio-sanitaria di base del territorio all’interno di un bacino omogeneo di riferimento per generare e sostenere percorsi di cittadinanza inclusiva, supporto sociale e piani di cura personalizzati.

In questo senso esso costituisce il dispositivo di base che fa leva sulle risorse e sui potenziali locali per allargare gli spazi di esercizio delle capacità di azione delle persone e delle reti con cui interagisce.
Nella pratiche correnti su scala regionale si ritrovano diversi riferimenti a sistemi locali di accesso utilizzando svariate formulazioni quali “porta unitaria di accesso” o “portasociale” ( utilizzata prevalentemente per il settore sociale), “Punto unico di accesso” (più riferita ad interventi a carattere sociosanitario) oppure “SportelloSociale” o “Sportellointegrato”.
Recentemente un gruppo di Regioni è pervenuto ad una base condivisa di accordo definitorio secondo questa formulazione (riprendiamo questa definizione perché già oggetto di confronto e condivisione tra nove Regioni italiane (Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Lazio, Abruzzo, Calabria, Sardegna) nel quadro di una Ricerca finalizzata a cura di Agenas, “Punto unico di accesso, presa in carico, continuità assistenziale”, in I Quaderni di Monitor- 2° Supplemento al n.. 21/2008, p.13;):

Il punto unico di accesso è una modalità organizzativa, prioritariamente rivolta alle persone con disagio derivato da problemi di salute e da difficoltà sociali, atta a facilitare l’accesso unificato alle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali non comprese nell’emergenza. Il Pua è costruito sui bisogni della persona, mira a migliorare le modalità di presa in carico unitaria della stessa e ad eliminare o semplificare i numerosi passaggi ai quali la persona assistita e i suoi familiari devono adempiere.

Purtuttavia riscontriamo ancora alcune disomogeneità dovute alla presenza di almeno due schemi tipologici: il primo, per il quale il Pua è essenzialmente un luogo fisico, chiaramente identificabile, in cui si concentrano tutte le attività tipiche di un servizio di accesso ( modello strutturale); il secondo, si configura piuttosto come una modalità organizzativabasata su un modello di “sistema di rete” in cui la funzione del servizio risiede nella strutturazione integrata e nella governance di tutti i punti di contatto con i cittadini in una logica prevalentemente di meta-office (in riferimento allo schema organizzativo a tre lines (front-office, back-office e meta-office) cfr. Devastato G., Un percorso di innovazione sociale: gli uffici della Cittadinanza in Umbria in La Rivista del Servizio Sociale –ISTISS n. 2/2008),(modello funzionale/reticolare).
Anche sul piano dei processi di lavoro non mancano sensibili differenze riconducibili sostanzialmente a due aspetti: gli approcci tecnico-metodologici e le funzioni specifiche del Pua.

Sul primo punto, due sono le evidenze di maggiore rilievo: da una parte una logica strettamente prestazionalein cui prevalgono ancora meccanismi procedurali di stampo burocratico che segmentano il percorso in passaggi puntiformi; dall’altra, una visione processualesecondo cui l’aspetto fondamentale è la garanzia della continuità delle cure all’interno di un sistema di appropriatezza dei regimi assistenziali.
Per quanto riguarda le funzioni, invece, l’elemento differenziale nelle pratiche correnti consiste nella presenza o meno della presa in carico del soggetto da parte del punto di accesso: alcuni modelli si collocano in un’ ottica di “sistema” secondo cui il Pua costituisce il luogo di attivazione e non di erogazionedella filiera integrata dei diversi passaggi interconnessi che garantiscono la continuità assistenziale: dalla Segnalazione, alla Valutazione multidimensionale (UVM), alla predisposizione del Progetto Individualizzato con individuazione del case/care Manager* fino alla Presa in carico; l’altro modello, invece, ritiene il Pua già lo strumento per la strutturazione della presa in carico in una logica di welfare “pesante” in cui non si distingue il momento dell’accoglienza e dell’accesso da quello dell’intervento e delle azioni di care.

Alcuni elementi descrittivi

Partendo dalle precedenti osservazioni, potremmo considerare il Pua come un servizio rivolto alla totalità dei cittadini per la generalità delle problematiche, a bassa intensità prestazionale in quanto esplica la sua azione prevalentemente ad un livello promozionale ed esclude una funzione strutturata e complessa di presa in carico che spetta ai successivi livelli dei servizi di welfare in un’ottica di continuità assistenziale. A partire da questo inquadramento, pertanto, il Pua rappresenta una nuova modalità organizzativa di tipo unitaria ed integrata per rispondere alla crescente complessità dei bisogni di salute, attivando un sistema capillarizzato di presidi di prossimità che, proprio per questa funzione primaria, inverano un livello essenziale del welfare locale: quello dell’accoglienza e dell’accesso ai servizi da parte dei cittadini.
In questo senso esso costituisce il primo nodo di ingresso al sistema territoriale dei servizi allo scopo di facilitare l’accesso guidato ed unificato alle prestazioni sociali, sociosanitarie e sanitarie prioritariamente rivolto a soggetti che vivono situazioni di fragilità.

In tal modo si viene a prefigurare “un percorso unico ad accesso multiplo”o ancheun sistema unificato di“accesso diffuso” (modello funzionale/reticolare) in cui l’unicitànon è un semplice connotato spaziale, ma un elemento di tipo organizzativo.
In quest’ultima configurazione, infatti, il Pua diventa piuttosto un livello direzionale e di coordinamento (governo strategico della rete) di presidi operativi che svolgono una funzione microterritoriale di accoglienza di base, (a questo riguardo possiamo citare il “Progetto per l’assistenza continua alla persona non autosufficiente” elaborato dalla Regione Toscana (proposta del settembre 2008) in cui viene disegnato un modello di governance del sistema e un assetto organizzativo articolato su due livelli: un livello strategico-direzionale (definito PUA) e un livello operativo-funzionale (i cosiddetti Punti Insieme) che costituisce il presidio di prossimità ai cittadini).

Ne deriva che i sistemi locali di accesso, nella loro formulazione più avanzata, non sono assimilabili con le operazioni tipiche di uno sportello informativo: non è in gioco semplicemente uno scambio informativo tipico di una postazione front-office, ma una macrofunzione più complessa che vuole configurare la “porta unitaria di accesso” alla rete dei servizi con modalità proattive e consulenziali. Ciò presuppone il superamento del modello prestazionale a favore di un approccio relazionale nel senso che il Pua non è tanto un centro erogativo di prestazioni specifiche quanto un luogo di accoglienza centrato sulle dimensioni dell’ascolto attivo, dell’orientamento personalizzato, dell’affiancamento leggero (counseling), della guida relazionale, del supporto sociale e del coordinamento di rete (Devastato G., Le funzioni del welfare dell’accesso in Prospettive Sociali e Sanitarie, n. 18 – 15 ottobre 2008).
Pertanto la finalità del Pua è quella di garantire una reale unitarietà degli interventi facilitando la presa in carico, promuovendo la parità di trattamento, favorendo percorsi personalizzati e tutelando l’equità di accesso in termini di Lea, in quanto “l’informazione, la possibilità di fruire degli strumenti conoscitivi necessari e l’accesso ai servizi costituiscono il diritto di base senza i quali non si può parlare del diritto ad un pacchetto adeguato di servizi ed interventi”, (Gori C., Quali livelli essenziali per i non autosufficienti? in Ranci Ortigosa E. (a cura di), Diritti sociali e livelli essenziali delle prestazioni, iQuid. Prospettive Sociali e Sanitarie 2008, p. 59).

MISSION: facilitare l’accessibiltà

In primo luogo viene tematizzata la Mission* secondo la quale il Pua si configura come servizio e/o modalità organizzativa facilitante l’accesso garantito ed unificato al percorso assistenziale allo scopo di abbattere le barriere informative, ridurre il disorientamento, promuovere la semplificazione e sostenere il processo di empowerment dei cittadini nel campo delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali non comprese nell’emergenza.

OBIETTIVO STRATEGICO: promuovere maggiore equità

Sotto questo aspetto l’obiettivo strategico consiste nell’organizzare un’offerta attiva ( nel senso della visibilità e della prossimità) in maniera da intercettare, sulla base di una reale equità, i bisogni delle persone derivanti da problemi di salute e fragilità sociale, rendendo effettivamente fruibili i servizi e consentendo prioritariamente un contatto reale con le fasce svantaggiate della popolazione maggiormente colpite da fenomeni di deprivazione sia per quanto riguarda l’esercizio dei propri diritti che la conoscenza dei percorsi assistenziali disponibili.
Da questo macroobiettivo discendono un grappolo di obiettivi specifici, quali:

  • la selezione dei diversi livelli di complessità della risposta, “semplicesociale” o “semplicesanitario” e “complessosociosanitario”, (sono interventi assistenziali di tipo “semplicesociale” o “semplicesanitario” quegli interventi che non richiedono un intervento congiunto e coordinato di operatori sociali e operatori sanitari come invece avviene nella tipologia di risposte di tipo “complessesociosanitarie”.);

  • una ragionevole tempestività per le risposte semplici;

  • il raccordo di tipo organizzativo-gestionale per risposte complesse;

  • la garanzia della qualità appropriativa della risposta.

FUNZIONI-CHIAVE: garantire una reale unitarietà

Occorre superare il modello prestazionale a favore di un approccio relazionale nel senso che il Pua non è tanto un centro erogativo di prestazioni specifiche quanto un luogo di accoglienza . le cui funzioni essenziali possono essere ricondotte alle seguenti dimensioni:

A) INFORMAZIONE/CONOSCENZA:

La funzione informativa, che costituisce la base delle attività del Pua, pur senza esaurirsi in essa, comprende tutte quelle attività che, partendo dall’ascolto dei bisogni/richieste dell’utente, informano lo stesso sulle risorse disponibili in un dato territorio e sulle modalità di accesso ai servizi locali. La funzione informativa può contemplare la risposta a una data domanda, il sostegno all’utilizzo delle informazioni ricevute e l’erogazione di prestazioni di base come il disbrigo pratiche.

Si tratta, perciò, di:

  • Fornire informazioni aggiornate e tempestive sui servizi e sulle risorse disponibili sul territorio;

  • Rafforzare la capacità della persona di esprimere la domanda, di conoscere ed operare scelte nel complesso sistema dei servizi incrementando i livelli di consapevolezza (awareness), (è interessante evidenziare come nel Programma “Aging and Disability Resource Center”, che istituisce una rete di punti unici di accesso per la gestione del long-term Care System all’interno del sistema sanitario statunitense, la prima funzione viene denominata significativamente “Awareness”, includendo, perciò, anche una componente educativa in ordine allo sviluppo di consapevolezza della popolazione-target, si tratta, infatti, di un processo di Public education alla conoscenza del servizio);

  • Raccogliere e, all’occorrenza, inoltrare le domande di prestazioni ad altri servizi

  • Semplificare ed accelerare i percorsi amministrativi insieme a quelli sanitari (es. modulistica e domande per assegno di cura, buono servizio, invalidità etc.)

B) PROMOZIONE/OSSERVATORIO

Uno servizio di accesso svolge una funzione di promozione/osservatorio nel momento in cui esplica una modalità proattiva e di animazione territoriale con l’obiettivo di:

  • promuovere all’esterno un servizio e la sua visibilità sul territorio;

  • tutelare l’esigibilità dei diritti sociali dei cittadini/utenti e promuovere il corretto utilizzo del Sistema integrato dei servizi sociali, sociosanitari e sanitari;

  • sviluppare reti di partenariato e di “empowerment” territoriale in una logica di rete.

A tale proposito, può svolgere le seguenti attività:

  • distribuzione di informazioni sulla disponibilità e/o funzionamento di specifici servizi;

  • distribuzione di informazioni rispetto ad opportunità di accesso ai servizi in relazione ad aree di bisogno e azioni di marketing mirato;

  • Funzioni di osservatorio sui bisogni e sulla situazione globale della zona;

  • Attività di monitoraggio della domanda rivolta al servizio.

C) ORIENTAMENTO/ACCOMPAGNAMENTO

La funzione di orientamento/accompagnamento costituisce una fase più avanzata rispetto a quella informativa e promozionale. Tale funzione si attiva in presenza di richieste o casi che richiedono:

  • una prima analisi del caso per fornire indicazioni appropriate sul servizio richiesto;

  • un procedimento di assessment, (per assessment intendiamo un procedimento metodologico di tipo professionale che coincide con la fase di valutazione iniziale del bisogno, su cui ci soffermeremo più avanti nel testo), inteso come prima valutazione del bisogno per orientare correttamente e in modo unitario la domanda;

  • un affiancamento all’utente nella fase di accesso al servizio richiesto (compilazione domanda, contatto con personale del servizio);

  • un percorso di facilitazione per la messa in contatto dell’utente con i servizi di 2° livello o l’Uvm nell’eventualità in cui il caso sia di tipo complesso.

D. ACCESSO/ATTIVAZIONE PERCORSO

L’apprezzabile differenza rispetto alle esperienze pregresse di dispositivi di ingresso consiste nella pregnanza che viene riconosciuta a quest’ultima dimensione: quella dell’accesso nel duplice senso o dell’attivazione diretta di risposte ( a fronte di bisogni semplici) o dell’avvio guidato di percorsi ( a fronte di bisogni complessi); ciò allo scopo di garantire, sulla base di un’analisi di appropriatezza della domanda, una reale fruizione dell’intera filiera di interventi in una “logica di sistema”: accesso, valutazione multidimensionale, Progetto individualizzato, presa in carico, case/care management, continuità assistenziale. In questo senso il Pua è uno dei luoghi elettivi dove si pratica l’integrazione socio-sanitaria sul triplice livello: istituzionale, professionale e gestionale mediante la costruzione di sinergie operative con gli altri servizi e con l’Unità di Valutazione Multidimensionale per l’elaborazione del progetto personalizzato fino alla attivazione della presa in carico strutturata.
Si tratta di operare un viraggio di grande rilievo, passando “ dal malato che ruota attorno ai servizi, ai servizi costruiti attorno ai bisogni della persona” (PSN 1998-2000).
Pertanto le attività da garantire a questo livello sono:

  • l’attivazionediretta di prestazioni in risposta a bisogni semplici;

  • l’avvio guidato della presa in carico per garantire la continuità assistenziale in integrazione con la rete dei servizi, tramite:

    • una prima valutazione del bisogno;

    • la registrazione dell’accesso e apertura della “cartella integrata dell’assistito”;

    • l’attivazione dell’ UVM per il caso complesso.

Sotto questo aspetto è possibile rappresentare con un diagramma di flusso la sequenza interconnessa di nodi e passaggi operativi.

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Considerazioni conclusive

Le ragioni per accreditare e promuovere una specifica ipotesi operativa dipendono da un grappolo di variabili inerenti aspetti progettuali, metodologici, organizzativi, tecnologici, logistici e, last but not least, finanziari.
In ogni caso, aldilà dell’ipotesi che potrà risultare più praticabile, risulta chiaro che vi è una fondata consapevolezza della necessità di garantire uno “spazio” ( fisico e/o organizzativo) in cui le persone anziane e le loro famiglie “possano ricevere le informazioni necessarie ad affrontare i bisogni insorti e di ricomporre i vari servizi e prestazioni erogate nei frammentati sistemi di welfare locale ad unitarietà”. (Gori C.- Pesaresi F., Il welfare futuro: una mappa del dibattito, in Network Non Autosufficienza, L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia – Rapporto 2009, Maggioli Editore, Sant’Arcangelo di Romagna 2009).
In conclusione, una moderna funzione di accesso può esprimere tutta la sua valenza innovatrice sull’attuale sistema ad alcune condizioni:

  • una ridefinizione dell’assetto organizzativo in modo da innescare un processo di cambiamento sostanziale del sistema dei servizi esistenti sia sul piano delle culture organizzative ( paradigma reticolare e governo clinico mediante accordi interistituzionali) che su quello dei modelli operativi ( case management e matrice a filiera dei servizi per la continuità assistenziale: VM, Pai per le situazioni complesse, Care Management);

  • l’implementazione di sistemi informativi unici per il supporto ai percorsi attivati e per il monitoraggio e la valutazione di processo e di esito con la dotazione di Ict fondamentali per gestire il presumibile incremento della domanda di intervento indotta dalla disseminazioni dei Pua;

  • un adeguato investimento economico.

Pertanto questi percorsi hanno senso se non si connotano solo come riforma estetica e lessicale di un servizio, ma come profonda innovazione di sistema che trovano nel Pua lo snodo fondamentale in ordine alla garanzia dell’accesso ai servizi, all’universalità delle prestazioni e all’esigibilità dei diritti.