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Parcheggio davanti alla casa di Mario, scendendo lo vedo che si allontana verso il paese. Lo inseguo e lo chiamo, si volta ma non si ferma. Per fortuna sono più veloce di lui e lo raggiungo. 

"Sono la dottoressa, Maria (l'assistente sociale) mi ha chiesto di venirla a trovare per una chiacchierata e per misurarle la pressione".

Mario mi guarda socchiudendo gli occhi e mi risponde: "Lo so, ma io non ho bisogno di nulla".

Vive solo in una grande casa sulle pendici della montagna, le condizioni igieniche sono molto precarie, utilizza il giardino al posto del bagno, cosa che rende complessi i rapporti con i vicini. È diabetico. Probabilmente non assume regolarmente la terapia. Periodicamente qualcuno mi programma una visita nella speranza che lo "convinca" a farsi aiutare, e lui mi guarda come non mi avesse mai visto e non mi fa neppure entrare in casa.

Anche questa volta finisce così, con la solita breve chiacchierata per strada mentre lui si allontana sempre più velocemente.

Questa situazione è in realtà molto frequente: a volte Mario è una donna, non vive sola ed è stata accompagnata in ambulatorio da chi si prende cura di lei, ma non ha nessun desiderio o nessuna necessità di farsi vedere da un geriatra, difficile quindi riuscire ad instaurare una relazione di cura, potrò al massimo risultare più o meno simpatica, ma Mario/Maria non si fiderà di me, la fiducia è una relazione fra due persone con delle aspettative reciproche.

Nella situazione fortunatamente più frequente, una persona che ha il desiderio di sentirsi meglio si rivolge a un'altra persona, il medico, il cui ruolo istituzionale  è quello di "fare stare meglio" ma che, se vuole realmente curare, deve a sua volta avere degli obiettivi e delle aspettative precise proprio nei riguardi di quella persona. Anche il medico dunque deve avere fiducia.

La relazione di cura contiene a priori una predisposizione alla fiducia; quando questa non si consolida è importante analizzare quello che è accaduto per identificare eventuali errori (attribuibili in genere al professionista in virtù del suo ruolo) e condizioni sfavorevoli.

Figlia: Papà, i nostri discorsi hanno regole? La differenza fra un gioco e il divertirsi puro e semplice è che il gioco ha delle regole….

Padre: Si, il fatto è che lo scopo di queste conversazioni è quello di scoprire le ‘regole'. E' come la vita: un gioco il cui scopo è di scoprire le regole, regole che cambiano sempre e non si possono mai scoprire.*

All'interno di un discorso, e di una relazione, ci sono delle regole precise che bisogna necessariamente “scoprire” per raggiungere la reciproca fiducia. Il difficile è capire quali esse siano in quel momento, in quel contesto e con quella persona. Ciascuna di queste regole puo' esserere ridiscussa in una diversa situazione, compito del professionista è quello di identificarle e condividerle attivamente, quando già sono ravvisabili, o di proporne alcune utilizzabili in quel specifico contesto. Il professionista detiene inevitabilmente un ruolo attivo all'interno di questo gioco, e anche quando nel rapporto non "scatta" la fiducia, spetta a lui il compito di rilevare l'impossibilità a utilizzare regole condivise.

Ripensando a Mario/Maria si svela l'importanza dell'interesse comune nell'avviare una relazione in cui entrambe le parti ripongano aspettative. E' questa una "Buona Regola" per avviare una relazione nel migliore dei modi, ma non è vincolante, può sempre cambiare, e non è impossibile instaurare un rapporto di fiducia con chi, inizialmente, non lo aveva richiesto.

 

Lui accompagna Lei nell'ambulatorio tenendola per mano, la sua espressione evidenzia amore e disperazione, mi saluta. Lei si muove lentamente, passi piccoli e braccia immobili, il suo volto è privo di espressione, mi saluta con fatica. Dopo averla fatta sedere Lui inizia a raccontarmi di lunghi anni di depressione grave, di farmaci (tanti farmaci), di progressiva perdita della speranza, della psichiatra che dice loro di provare con un geriatra in quanto lei non sa più cosa fare. Il mio sguardo passa dall'uno all'altra, ma lei non dice nulla, non un muscolo del volto si muove. Le chiedo se ha qualche cosa da aggiungere a quanto mi ha detto il marito. Lei mi dice di stare molto male, poi lo sguardo diviene intenso, compare un'ombra di disperazione in quel volto assolutamente amimico, mi prega di aiutarla. Mi sento mancare il terreno sotto i piedi, come aiutarla? Non certo con i farmaci, li ha gia provati quasi tutti negli ultimi 15 anni. I benefici sono scarsi, gli effetti collaterali evidenti. Le sorrido e le propongo di cercare insieme un modo per farla stare meglio. La visito, facciamo il punto su tutti i farmaci assunti, come si è sentita assumendoli e al momento della sospensione. Sulla base delle informazioni raccolte concordiamo una terapia basata su due farmaci, cui viene riconosciuto un minimo effetto, mirati al controllo dei disturbi più invalidanti. Siamo tutti consapevoli che la guarigione dal male sarebbe un miracolo. Li accompagno alla porta, stringo la mano a entrambi. Lui mi ringrazia dicendomi che si è sentito ascoltato. Sul volto di lei compare l'ombra di un sorriso. Torneranno.

Quando sono usciti mi sono chiesta cosa fosse successo e quali regole avessimo “scoperto” in questa situazione, ne ho identificate alcune:

·      Ascoltare, cercando di identificare insieme i punti più coinvolgenti di quanto viene narrato,  utilizzando gli elementi della narrazione per identificare una strategia possibile ed evitando, contemporaneamente, di riproporre soluzioni già sperimentate con risultati insoddisfacenti. 

·      Coinvolgerenella narrazione e nella pianificazione degli interventi tutte le persone interessate, in questo caso era necessario confrontarsi con entrambi.

·      Utiizzare una comunicazione non verbalefatta di sguardi, sorrisi, avvicinamenti dei corpi; evocare un sorriso sul volto di Lei è stato un passaggio importante, ed è stato possibile solo dopo averle sorriso a mia volta.

·      Identificare obiettivi possibilicondividendo a priori la possibilità di insuccesso, ricordando tuttavia che anche gli insuccessi servono a trovare la strada migliore.

 

Padre e figlia entrano insieme in ambulatorio. La figlia esordisce dicendo che la visita è stata richiesta dal medico per approfondimenti in merito ad alcuni comportamenti e sintomi del padre. A loro però sembrano normali conseguenze dell'età. Dal colloquio e dalla visita emerge un quadro piuttosto preoccupante, meritevole sicuramente di ulteriori approfondimenti. Domando se in passato siano state fatte altre visite o esami. La figlia risponde che effettivamente era stata fatta una visita neurologica, ma la terapia prescritta non è mai stata assunta. Mi rendo conto che sono venuti nella speranza di avere un referto che certifichi la loro convinzione che non c'è alcun problema in modo da tranquillizzare anche il medico di famiglia. Negano che sintomi e comportamenti anomali comportino una ricaduta sulle attività della vita quotidiana, negano che la causa possa essere una malattia, rifiutano qualsiasi proposta relazionale non verbale (sguardi, sorrisi) abbassando lo sguardo. La visita si conclude nel peggiore dei modi possibili, scrivo un referto deliberatamente confuso per timore che una chiara descrizione del sospetto diagnostico li induca a nascondere il referto al medico. Saluto, non li rivedrò più.

Nei giorni successivi ho più volte ripensato alla sensazione di disagio legata a quella visita, al tentativo di imporre un punto di vista che non potevo condividere: qui nessuno è malato. Alla mia incapacità di trovare una mediazione che consentisse di avviare una relazione di cura basata sulla fiducia reciproca. Questo processo richiede un tempo, non obbligatoriamente lungo ma non comprimibile, che non sono riuscita a rispettare. Ed ecco che “scopro” altre regole:

·      Nessun punto di vista deve prevalere sull'altro, è necessario arrivare a una condivisione della descrizione della situazione, degli obiettivi da raggiungere e della pianificazione del percorso. In questo caso è evidente un tentativo di imposizione da parte del paziente, molto più spesso è il professionista che impone il suo punto di vista, in genere in buona fede e con la convinzione di essere nel giusto. Anche se le indicazioni fornite sono tecnicamente corrette possono diventare totalmente inefficace in assenza di condivisione.

·      Rispetto del tempo evitando accelerazioni e forzature, rinviando, se è il caso, a incontri successivi: Il tempo necessario è variabile nelle diverse situazioni, a volte bastano pochi minuti, a volte sono necessarie pause di riflessione. Purtroppo questa è una varibile delicata e non sempre controllabile dal professionista o dal cliente in quanto dipende anche da struttura e organizzazione del luogo di incontro.

 

Ogni nuovo incontro è una storia a sé, ed implica la necessità di ripartire da capo identificando le regole condivisibili in quella relazione specifica. La conduzione della "danza" spetta al professionista ma entrambe le parti in causa devono mettersi in gioco.

Recentemente anche M.Trabucchi (Direttore scientifico del Gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia) commentando un recente rapporto ISTAT che rileva come in Italia la fiducia negli altri è solo del 20%, dato costantemente in calo negli ultimi anni, e come questo si ripercuota ngativamente sullo stato sociale e sui servizi di cura, ha scritto: "….voglio ricordare che il primo passo deve essere compiuto da tutti con coraggio, sia da parte di chi ha compiti e responsabilità di cura (perché il rapporto con il paziente sia costruito su una fiducia sostanziale, al di la delle formalità politicamente corrette), sia da parte di chi è più fragile e oggettivamente si sente maggiormente colpito…". La fiducia non potrà mai essere a senso unico.

 

* G. Bateson, Verso un'ecologia della mente, Adelphi