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Fernando Anzivino. Per i servizi territoriali, le ASL, i servizi domiciliari cosa significa prevenzione della non autosufficienza?

altMolti decision maker istituzionali, quando discettano di non autosufficienza e fragilità, non parlano con cognizione di causa. Nel mondo accademico e, soprattutto, scientifico, non si parla mai di “non autosufficienza” bensì di perdita di abilità. Quindi è più corretto parlare di “disabilità”, declinata in tre diverse variabili: fisica, psichica e sociale. Bisogna quindi ricordarsi, quando si utilizza il termine “non autosufficienza”, che è opportuno fare riferimento alla dis-abilità. Chi sono i soggetti che valutano la disabilità? Coloro che lo fanno a termini previdenziali o legali.

Il fine ultimo che si prefiggono le politiche e le azioni a contrasto della disabilità, intesa nell’accezione più ampia del termine, puntano ad ottenere, come obiettivo primario, il miglioramento delle condizioni di salute ed il mantenimento presso il domicilio dei soggetti non autosufficienti. L’efficacia delle azioni viene garantita da diversi attori istituzionali (e non), questi sono: la Regione e lo Stato quando si tratta di offrire aiuti e garanzie di tipo economico, quando – invece parliamo di sostegno di tipo tutelare ci riferiamo all’ente locale e, per quanto riguarda la nostra regione, al suo braccio operativo, ovvero le Azienda Servizi alla Persona; infine, per quanto concerne la parte di assistenza socio-sanitario sono le aziende sanitarie che se ne occupano.

Le azioni di contrasto alla disabilità agiscono al fine di mantenere, per quanto possibile, i cittadini lontani dagli ospedali.  Più il sistema è forte sul territorio, meno vi è la necessità di accedere all’ospedale, il cui accesso avviene sovente tramite il Pronto Soccorso.

Il sistema per limitare gli accessi ospedalieri, con particolare riferimento a quelli impropri, deve pertanto essere efficiente e rapido. Strumenti e servizi, come il Telemonitoraggio - ad esempio - vanno incontro a questi obiettivi.

Sul territorio, purtroppo, non troviamo sempre efficienza e, in particolare, tempestività d’intervento. Così, servizi quali il telemonitoraggio, tramite un adeguato sistema informativo che  consenta tempestività d’intervento e completezza delle informazioni, può contribuire a rendere più competitiva, nei confronti delle strutture ospedaliere, la rete territoriale dei servizi, aumentando al contempo la qualità e la quantità d’interventi.

La scommessa che oggi ci poniamo si basata su questo principio: riduco i posti letto in ospedale affinchè il territorio possa crescere dal punto di vista assistenziale. Il problema è che non è presente una correlazione diretta: se riduco i posti letto in ospedale e non preparo il territorio a far fronte alle nuove esigenze, sia in termini qualitativi che quantitativi, non risolvo il problema ma rischio di acuirlo.

Il tema poc’anzi citato non è nuovo, sono ormai 20 anni che nel nostro Paese ci confrontiamo sulla domiciliarità delle cure e su una nuova centralità del territorio, anche a scapito delle strutture ospedaliere, in particolare quelle medio-piccole che non garantiscono adeguata efficienza ed efficacia, sia in termini di servizi che di costi.

La questione è, quindi sia culturale che organizzativa. E’ altresì vero che negli ultimi anni abbiamo assistito ad una riduzione e rimodulazione tra ospedale e territorio, che tutt’oggi prosegue ma che non ha ancora visto una reale inversione di tendenza.

Se s’iniziasse ad agire in modo adeguato si riuscirebbe, innanzi tutto, a ridurre l’ospedalizzazione impropria e quindi ridurre la disabilità e limitare la perdita di autosufficienza dei cittadini più fragili e vulnerabili.

 

Quali sono le azioni da mettere in campo per rendere più efficiente e diffusa la continuità assistenziale? Chi devono coinvolgere? Quali i ruoli dei  professionisti coinvolti?

Faccio una premessa. Oggi, all’interno delle più importanti strutture ospedaliere, c’è continuità assistenziale: pensiamo ad esempio all’ortogeriatria (ortopedico, geriatra ed altri specialisti che si occupano di questo tipo di patologie). Troviamo poi altre tipologie di continuità assistenziale all’interno dell’ospedale: quando si passa da reparti per acuti a quelli post-acuti. Quindi c’è un ulteriore tipo di continuità assistenziale quando si passa da quelli poc’anzi citati ad altri tipi di strutture dedicate precipuamente alla riabilitazione.

Passando, invece, al tema ospedale – territorio pensiamo alle dimissioni protette

Infine, quando parliamo di continuità assistenziale sul territorio, non possiamo non partire dai medici di medicina generale. Sono questo professionisti che, in qualità di referenti per le cure primarie, hanno il compito di rapportarsi con gli ambulatori specialistici, attivare il servizio di ADI (di cui però non hanno l’obbligo). Purtroppo, però, vediamo che in molti casi, questo servizio, con particolare riferimento ai malati oncologici è affidato ad associazioni o ad Onlus. Soggetti sicuramente preparati e vocati al sostegno di questo tipo di malati ma che non possono essere i primi e gli unici ad occuparsi di questo tipo di malattie all’interno delle cure territoriali.

E’ altresì vero che i medici di famiglia non hanno, ad oggi, ancora piena possibilità di accedere a informazioni specialistiche, sebbene passi avanti ne siano stati fatti, in particolare con l’implementazione del sistema SOLE e di linee guida regionali più moderne. Però, attualmente, le attività dei medici di famiglia, quando si presentano situazione un po’ più complesse, si limitano alla prescrizione di visite specialistiche o al reinvio all’ospedale.

Devono pertanto essere messi in campo protocolli e strumenti operativi, alcuni in via di definizione, altri in fase più avanzata implementazione, che consentano la realizzazione di reti tra professionisti della sanità e, ove possibile col supporto del sociale, che limitino l’invio dei pazienti alle strutture ospedaliere e siano in grado di gestire – anche recandosi, quando necessario – al domicilio del proprio assistito, magari con l’ausilio di strumenti tecnologici che permettano rilevazioni ed interventi più completi ed efficaci.

Un esempio positivo di rete integrata sul territorio è rappresentato dal Telemonitoraggio dei caregiver di anziani affetti da patologie dementigene. In questo caso, non senza difficoltà, s’è iniziata ad implementare una rete, sia organizzativa che tecnologica, che ha visto coinvolti i medici di medicina generale, l’unità di valutazione geriatriaca territoriale, il call center e-Care di Ferrara di CUP 2000. L’hub del sistema era rappresentato dall’infermiere dell’UVG territoriale che, allertato, metteva in moto la rete dei servizi e orientava con tempestività il caregiver dell’anziano demente.

Ritengo quindi che il sistema socio-sanitario non possa che crescere, dal punto di vista della modernità e della qualità dei servizi, attraverso un’integrazione tra sistema informatici e tra professionisti.

Istituire figure professionali nuove, come i case-manager, che abbiano il compito di rendere migliori e più efficaci le comunicazioni tra i professionisti sanitari e tra questi ed i pazienti è un valore aggiunto importante per la qualità delle cure sul territorio. Tale ruolo deve essere svolto dall’infermiere poiché esso rappresenta la figura più adeguata a gestire questo tipo di attività e relazioni.

 

Quali sono le opportunità che sistemi di telecomunicazione, telemonitoraggio, contatti di rete, di sorveglianza a  distanza possono offrire ?

All’inizio, quando ci si confrontava su servizi e sistemi di Telemonitoraggio si era molto concentrati su aspetti tecnologici: ambient assistance living, domotica, telemedicina, ecc. Circa un lustro, invece, si è lavorato per aggiornare e modernizzare le chiave di lettura della telesorveglianza. Si è ragionato e costruito molto sulla rete comunicativa tra i soggetti, in primis i professionisti della sanità ma anche altri interlocutori, pensiamo ad esempio alle assistiti sociali e agli operatori di call center. Non si è più investito solo sulle “macchine” bensì sulle persone. L’information tecnology è tecnologia del sapere che si avvale degli strumenti informatici ma non si basa precipuamente su di essi.

Il nostro monitoraggio, suddiviso in 3 macro-categorie – telesorveglianza (controllo dei parametri) e teleassistenza (supporto alle attività di vita quotidiana), telemonitoraggio (controllo della compliance, della qualità della vita e dello stato di salute) - deve avere persone in grado operare in modo adeguato, quindi devo essere opportunamente formate e non avere un approccio prettamente burocratico. Ognuno degli attori in gioco ha un ruolo ben definito che si integra con quello degli altri e, insieme, prende in carico e gestisce in maniera olistica i bisogni e la salute del cittadino e del paziente. Numerosi sono i passi ancora da compiere, come enunciato nel corso delle precedenti risposte, ma sicuramente oggi siamo in cammino e di strada ne è stata fatta molta. E’ però necessario che gli attori istituzionali, così come le categorie professionali acquisiscano maggiore consapevolezza in merito l’uso delle nuove tecnologie e la costruzione di reti non solo tra soggetti con identiche funzioni, bensì tra professionisti della stessa azienda (medici di base, infermieri, medici specialisti) e tra questi e altri di diverso ente.

 

Quali esperienze sono state condotte in questi anni e con quali risultati?

Nel territorio di Ferrara, in questi anni, sono stati sviluppati due progetti afferenti il telemonitoraggio sanitario. Il primo ha visto il coinvolgimento di pazienti fratturati al femore, mentre il secondo ha concentrato la propria azione nei riguardi dei caregiver di anziani affetti da patologie dementigene.

La prima esperienza è stata realizzata, attraverso una prima sperimentazione nel biennio 2006-2008 con la collaborazione dei reparti di ortogeriatria ed ortopedia dell’Azienda Ospedaliera di Ferrara. E’ stata quindi ripetuta, aggiornandola e inserendola in un contesto regionale – Progetto di modernizzazione – con la collaborazione dei medici dell’ospedale del Delta (Lagosanto di Ferrara) e gli ortogeriatri dell’ospedale Sant’Anna di Ferrara. Ci si è concentrati su una malattia acuta, che interviene inaspettatamente in una famiglia che non è prearata. Oltre al monitoraggio effettuato dal call center e-Care di Ferrara, ci si è avvalsi di un fisioterapista che, su indicazione del reparto, è stato inviato (dal call center) al domicilio del paziente. Questo è servito per limitare la permanenza in struttura. Inoltre ha avuto funzione d’istruire i familiari nella gestione del paziente.

L’altra esperienza importante realizzata in provincia di Ferrara, e tuttora in corso, è il telemonitoraggio dei caregiver di anziani affetti da patologie dementigene. La demenza, a differenza della frattura di femore, è una malattia cronica e si evolve lentamente nel corso degli anni. Con il tempo si aggravano i disturbi del comportamento, aumentano l’aggressività e la disabilità fisica: la famiglia dopo 6-7 anni vede l’ospedalizzazione come un sollievo che sovente porta la figlia alla creazione di sensi di colpa e, talvolta, a crisi familiari. Nel corso degli anni accade che le risorse familiari non siano più sufficienti, interviene il burn out del caregiver. Se i sanitari sono in grado d’intervenire tempestivamente basta una revisione della terapia farmacologica che può consentire il mantenimento a domicilio. Pertanto avere un sistema che segua in modo costante la famiglia e, in particolare, il caregiver al fine d’intervenire per tempo in caso di criticità, limita la volontà d’inserimento in struttura. Inoltre, come accennato prima, si realizza una rete di sostegno a 360 gradi che supporta – quando tutti gli attori in gioco lavoro con convinzione e costanza – il caregiver e il suo congiunto.