debora polloluana ceccariniHa collaborato alla redazione del testo Deborah Pollo
Dal 2016 l’associazione “La Bottega del Possibile” è impegnata nel progetto “Intrecci e alleanze generative per una comunità curante e amichevole”, con l’obiettivo generale di sperimentare nuovi percorsi, interventi e servizi di sostegno alla domiciliarità, attraverso la promozione di un modello di integrazione tra i Servizi Sociali e Sanitari e tra le differenti professioni e istituzioni coinvolte, un modello che sperimenti altresì l’attivazione di processi partecipativi, volti a dare impulso a una comunità coesa, solidale e responsabile.
Il territorio interessato dal progetto è il comune di Piossasco, cittadina di poco più di 18.000 abitanti, situata a ridosso delle ultime propaggini delle Alpi, a 20 Km da Torino, ideale cerniera tra l’area metropolitana del capoluogo e l’area montana delle Valli del Chisone e di Susa. Il progetto si rivolge alla comunità di Piossasco, in particolare alla popolazione anziana tra i 75 – 85 anni.

Dalla popolazione target di 1.689 anziani, è stato selezionato un campione rappresentativo di 800 persone che sono state contattate per aderire al progetto. Di queste 423 hanno finora, a un anno dall’avvio, aderito all’iniziativa; numero cui si sono aggiunte le persone interessate fuori target di età, per un ammontare di più di 470 soggetti.
I nuovi percorsi di sostegno alla domiciliarità prevedono il monitoraggio e il supporto da parte di una microequipe multiprofessionale e della figura di un operatore itinerante, la sperimentazione di un nuovo ruolo e funzione della struttura residenziale, come struttura aperta e Centro Servizi, l’implementazione di un modello organizzativo capace di migliorare la qualità dell’abitare all’interno della struttura residenziale, la promozione di scambi intergenerazionali attraverso laboratori con le scuole.
Una delle azioni principali previste dal progetto, è la visita domiciliare alle persone anziane per un monitoraggio della fragilità e per la promozione del benessere e della qualità della vita, attraverso percorsi individualizzati.
In tale ambito, sia la microequipe sia la figura dell’operatore itinerante assumono un ruolo centrale per l’emersione dei bisogni non ancora rilevati, attraverso la cura della relazione e dell’ascolto, in un’ottica non soltanto prestazionale, ma di promozione globale del benessere.
Un dato significativo: prima del progetto le persone anziane in carico ai Servizi Sociali erano circa 36; a oggi sono state fatte più di 470 visite domiciliari e sono state coinvolte più di un centinaio di persone nelle varie attività previste dal progetto. Il modello sperimentato consente quindi un ribaltamento di prospettiva che pone la centralità sui concetti di prevenzione e promozione del benessere piuttosto che su interventi su richiesta legati a situazioni di problematicità sociali e patologiche, che spesso faticano a trovare anche la possibilità di una domanda da parte degli utenti, oltre che di una risposta da parte dei servizi. Un ribaltamento dell’attuale agire dei servizi, poiché sono questi che si attivano per Andare Verso, per Arrivare Prima, Raggiungere coloro che non si rivolgono ancora ai servizi. Un ribaltamento che va contro corrente, che smuove una cultura, che promuove un sistema di servizi e un agire degli operatori per essere reali strumenti di ascolto, incontro, supporto, aiuto, accompagnamento e di cambiamento.
Il progetto promuove l’empowerment individuale, realizzando per ogni persona coinvolta nel progetto, un percorso individualizzato, realizzato a partire dall’ascolto dei bisogni e desideri specifici e relativamente alle risorse e capacità che può mettere in campo.
L’empowerment individuale s’intreccia con l’empowerment di comunità, tramite diverse tipologie di azioni:
- Attivazione di gruppi di cammino come occasione non solo per la salute fisica ma anche contesto di socializzazione e attivazione di reti sociali che hanno visto coinvolti molti volontari del territorio e la formazione di un gruppo di camminatori esperti che garantirà la sostenibilità nel tempo di quest’iniziativa.
- Promozione della partecipazione attiva della comunità attraverso i laboratori con le scuole che hanno coinvolto i bambini, le loro famiglie e gli insegnanti in occasioni di formazione e incontro intergenerazionale, culminati in una performance collettiva fuori e dentro la RSA come simbolo di connessione tra generazioni e di apertura di luoghi classicamente “isolati” dal resto della comunità.
- Promozione di reti sociali formali e informali che hanno visto la partecipazione di medici di medicina generale, farmacisti, associazioni di volontariato (Avulss, Unitre, Croce Rossa). La costruzione di tali reti è il frutto del lavoro di comunità messo in campo dal progetto.
- Arricchimento del tessuto sociale, dovuto a un incremento del volontariato, della coesione sociale e della solidarietà tra i cittadini di Piossasco, come sviluppo spontaneo delle azioni promosse dal progetto.

La governance
La governance del progetto vede il coordinamento di una Cabina di Regia che interagisce con una microequipe multi-professionale che progetta e mette in atto i percorsi individuali e collettivi e che si occupa di fare le visite domiciliari durante le quali viene effettuata un’intervista semi-strutturata volta a fornire una fotografia della popolazione anziana (in particolare rispetto a fragilità e bisogni) e a monitorare nel tempo l’andamento del progetto.
Entrambi i gruppi, Cabina di Regia e Microequipe, sono affiancati da un team operativo, che vede il coinvolgimento degli operatori delegati dai soggetti partner per le differenti azioni attivate dal progetto. L’ente esterno che coordina il progetto e si occupa della valutazione e del monitoraggio è l’Associazione “La Bottega del Possibile”, mentre la Compagnia di San Paolo è l’ente finanziatore, che contribuisce altresì al lavoro della Cabina di Regia.
Nello specifico, la Cabina di Regia è costituita da:
- Compagnia di San Paolo (rappresentante)
- Associazione “La Bottega del Possibile” (rappresentanti)
- ASL TO3 (infermiera di comunità e coordinatore infermieristico del distretto)
- Università di Torino, Master in Infermieristica di Famiglia e di Comunità (rappresentante)
- Consorzio Intercomunale di Servizi Sociali – CIDIS (dirigente.)
- Residenza Sanitaria Assistenziale San Giacomo (direttore)
- Associazione Casa di Riposo per Anziani “San Giacomo” Onlus (rappresentante)
- Social Coop, rete delle imprese cooperative associate (Presidente)
- Cooperativa Itaca, che fa parte di Social Coop e che gestisce la RSA San Giacomo (direttore)
- Comune di Piossasco (Assessore o funzionaria)
La Cabina di Regia ha il ruolo d’indirizzo e coordinamento, nonché, quello di attivare e mantenere la rete tra i differenti soggetti partner, oltre che delegare gli operatori per le specifiche azioni previste dal progetto.
Il lavoro di rete promosso dai diversi enti coinvolge azioni sinergiche in cui ogni ente mantiene le proprie specificità, mettendole in connessione reciproca: l’ASL e l’Università di Torino si occupano degli aspetti più prettamente sanitari e di promozione alla salute, il Consorzio degli ambiti di criticità e problematicità sociali, la RSA insieme a Social Coop e Cooperativa Itaca degli interventi socio-assistenziali e dei laboratori che coinvolgono sia residenti della struttura che esterni, il Comune delle azioni di coinvolgimento della comunità. In particolare, quest’ultimo, attraverso la lettera del Sindaco, inviata a tutti gli anziani appartenenti al campione target, ha anticipato la visita domiciliare dell’operatore itinerante (ASL e RSA), informando la popolazione in merito agli obiettivi del progetto e alle opportunità da esso offerte alla comunità. La partecipazione attiva della comunità di Piossasco è stata promossa anche grazie ai laboratori con le scuole e agli incontri pubblici, di cui il Comune si è fatto promotore insieme agli altri enti coinvolti. La Cabina di Regia s’incontra con cadenza mensile con lo scopo di coordinare, promuovere e monitorare le azioni del progetto in un’ottica sinergica e partecipata.
La microequipe è composta da operatori appartenenti al settore pubblico (ASL e Consorzio) e privato sociale (RSA), nello specifico da:
- 1 Infermiera di comunità (ASL)
- 1 Assistente sociale (Consorzio)
- 3 OSS (RSA)
- 1 Educatrice (RSA)
- 1 Psicologa (RSA)
L’infermiera e le OSS sono operatori itineranti cui vengono affidate le visite domiciliari di monitoraggio e intervento. Tali visite hanno lo scopo di “mettersi in ascolto” della popolazione target, superando la logica “dell’intervento su richiesta”, bensì promuovendo salute a partire dalle specificità dei singoli soggetti . La visita domiciliare ha anche lo scopo di “mettersi in ascolto” dei contesti di vita delle persone, in quanto parte integrante del loro benessere. Andando a casa delle persone, l’operatore ha l’opportunità di osservare i loro contesti di quotidianità, la loro domiciliarità, avendo quindi un osservatorio privilegiato della persona nella sua globalità. Inoltre, “andare verso” le persone e non solo attendere che siano loro a rivolgersi a un servizio, consente di raggiungere gli irraggiungibili, di prevenire i rischi legati alla fragilità e offrire opportunità di promozione di benessere a una gamma molto più grande di popolazione.
Nella microequipe avviene il confronto multiprofessionale in merito alla discussione dei casi, in base alle osservazioni e ai dati emersi durante la visita domiciliare. In questa sede viene valutata la possibilità di interventi individuali o collettivi che verranno eventualmente proposti e progettati insieme alla persona stessa, in occasione di un’ulteriore visita domiciliare o contatto telefonico (in base ai percorsi ipotizzati).
La microequipe, insieme al team operativo, mette in campo e segue le diverse azioni del progetto:
- Azioni supportive a domicilio: visita infermieristica, intervento OSS, pasti a domicilio, fisioterapia, bagno assistito.
- Azioni di comunità: Gruppi di cammino, promozione volontariato, interventi e laboratori con le scuole, “Performance” intergenerazionali, spettacoli teatrali, incontri informativi- formativi per caregiver.
- Attività di promozione alla salute attraverso incontri educativi: incontri su ipertensione e dieta in collaborazione con medici e farmacisti.
- Azioni in RSA: Animazione, laboratori, bagno assistito, fisioterapia, incontri psicologici, pasti per esterni.
- Attivazione Rete: Contatti tra beneficiari e associazioni e servizi, partecipazione a eventi promossi da Associazioni di Volontariato, compagnia da parte di un volontario.
L’associazione “La Bottega del Possibile”, oltre a coordinare e monitorare i processi, si è occupata della formazione degli operatori della Rsa, della microequipe, dei rappresentanti della Cabina di Regia e dei volontari coinvolti nel progetto. La finalità degli incontri formativi è stata di promuovere una visione condivisa tra tutti gli operatori della struttura affinché questa operi come Centro Servizi anche a sostegno della domiciliarità; promuovere fra tutti i soggetti sapere comune rispetto al concetto culturale di domiciliarità, al lavoro di comunità e al lavoro di rete, in modo da poter meglio condividere anche l’operatività e facilitare sinergie tra i diversi partner

Alcune prime riflessioni a partire dai dati del monitoraggio e della valutazione
Il progetto è oggetto di una valutazione di processo e di esito attraverso l’utilizzo di diversi strumenti quantitativi e qualitativi. Tra gli strumenti quantitativi, sono stati previsti 3 questionari per una valutazione ex-ante, in itinere ed ex-post, con utilizzo di scale validate a livello internazionale e nazionale (TFI, Sunfrail, EQ-5D e Casp 12) volte a valutare il rischio di fragilità, l’autonomia e la qualità della vita percepita. Tali scale sono integrate con domande specifiche agli obiettivi del progetto e in particolare finalizzate a fornire una fotografia dettagliata della popolazione target, utile anche alla progettazione di percorsi individualizzati e azioni di comunità in linea con i bisogni, i desideri e le risorse della popolazione.
Come strumenti qualitativi sono stati utilizzati il focus group con gruppi attivi a vario titolo nel progetto (microequipe, camminatori esperti, volontari, insegnanti e educatori coinvolti nei laboratori con le scuole) e interviste individuali con beneficiari e stakeholder. Tali strumenti sono volti a un approfondimento qualitativo rispetto ai percorsi individuali e collettivi attivati e relativamente ai punti di forza e criticità del progetto. Inoltre hanno lo scopo di contribuire a una meta-riflessione sull’iniziativa e sul ruolo di ciascun partecipante, in un’ottica di progettazione partecipata rispetto ai cambiamenti e alla sostenibilità futura.
Da una prima analisi dei dati è emerso che il progetto ha promosso dei significativi cambiamenti a livello individuale e sociale, in particolare rispetto alla promozione di azioni di socializzazione, di attivazione di reti sociali, di coinvolgimento e mobilitazione del volontariato sia internamente alla struttura sia nella comunità. L’immagine della RSA ha cominciato a cambiare: da luogo che incuteva timore e fantasmi connessi alla vecchiaia e alla solitudine, a “opportunità” di incontro e socializzazione; una struttura che si apre all’esterno e che offre servizi e interventi al domicilio e presso la struttura non solo per le persone in essa accolte, azioni e risorse per promuovere la domiciliarità e il benessere sociale della comunità.
Dall’analisi dei questionari e delle schede di monitoraggio è stato evidenziato un forte coinvolgimento della popolazione (beneficiari 75-85 anni e comunità) nelle diverse attività promosse dal progetto, in particolare rispetto alle azioni supportive a domicilio, quali visita infermieristica, intervento OSS, pasti a domicilio, fisioterapia, gruppi di cammino, attività di promozione alla salute attraverso incontri educativi (tali attività hanno coinvolto più di un centinaio di persone). Le azioni di comunità, gli eventi pubblici (performance intergenerazionale, incontri informativi – formativi per caregiver, consiglio comunale aperto) hanno visto il coinvolgimento di circa 500 persone.
Un risultato importante delle azioni promosse è stato un maggior investimento, sul piano delle risorse, da parte del Comune al fine di incrementare e facilitare il trasporto assistito delle persone fragili per consentire loro di partecipare alle iniziative e ai laboratori; l’incremento della rete sociale dei partecipanti alle attività, grazie all’implementazione di ulteriori occasioni di incontro e di socializzazione (cene tra i camminatori, autoaiuto nel trasporti, creazione di gruppi spontanei per i lavori manuali a casa). Alcune persone sono diventate “sentinelle di comunità” connettendo le persone in difficoltà agli operatori del progetto. Possiamo quindi sostenere che si è avviato un processo di coesione sociale e solidarietà tra i cittadini di Piossasco.
Come risultato dell’attivazione della rete e in particolare dall’incontro con i medici di medicina generale è nata la “prescrizione” di attività di promozione alla salute, attraverso la quale i medici possono prescrivere non solo farmaci e visite mediche ma anche indicazioni rispetto alle attività promosse dal progetto.
Accanto agli aspetti positivi sono emerse anche alcune criticità, quali la necessità di migliorare i processi informativi, comunicativi e partecipativi, i quali questi ultimi richiedono un sostegno continuo e una connessione con l’attività più generale dell’Amministrazione Comunale. Altresì, l’esigenza di presidiare il lavoro di rete e di comunità da parte di tutti gli attori coinvolti, affinché le nuove sinergie e i cambiamenti attivati possano diventare prassi durature e sostenibili. Altra criticità la sostenibilità di un intervento (microequipe) che vede coinvolti operatori sia del pubblico che del privato sociale, il quale quest’ultimo, nell’azione di promozione e prevenzione alla salute e nel rivolgersi a tutti, indipendentemente dalla loro eventuale capacità di contribuire ai costi del servizio, si assume un “costo sociale”.
In generale è emersa un’alta soddisfazione rispetto all’iniziativa da parte di tutti i partecipanti (beneficiari, operatori, stakeholder, enti coinvolti) in particolare rispetto alle nuove opportunità che questa offre per la popolazione anziana e per tutta la comunità, in termini di aiuti concreti, sostegno alla domiciliarità, occasioni di incontro e socializzazione, attivazione di reti e promozione di un nuovo modo del “prendersi cura”, volto alla prevenzione e alla promozione del benessere. Un “prendersi cura” che è anche un “andare verso” le persone, grazie all’ascolto e alla relazione promosse durante la visita domiciliare e in generale da parte della figura dell’operatore itinerante che si prende cura, oltre che degli individui, anche dei loro contesti e comunità.